王 強,李小磊,王靜成,顏連啟,孫 鈺,周岳來,胡金龍

(揚州大學臨床醫(yī)學院骨科,江蘇揚州,225001)

脛骨干骨折是兒童常見骨折,以往治療常常因缺少合適的內固定材料而采用石膏外固定制動保守治療,但可能導致骨折畸形愈合、關節(jié)僵硬、功能恢復較慢[1-2]。本院2010年6月—2011年12月應用彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折,取得良好療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共脛骨骨折患兒16例,其中男9例,女7例;車禍傷 11例,摔傷 5例;橫行骨折 9例,斜行骨折5例,粉碎性骨折1例,脛骨開放性骨折3例(Gustilo I型)。3例開放性骨折患兒行急診手術,其余13例均給予石膏外固定消腫2～7 d后手術。

手術方式均采用閉合復位內固定術,脛骨骨折采用2根彈性髓內釘,開放性骨折在徹底清創(chuàng)縫合后行手術治療。所有病例選擇全麻,患兒取仰臥位,于脛骨結節(jié)水平處分別在內外側作長約2 cm的小切口,顯露至脛骨骨膜,術中透視證實在距脛骨近端骺板遠側1～2 cm處,與脛骨長軸成 45°開髓,逐漸傾斜穿透皮質,選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內釘,將預彎過的彈性髓內釘用持釘器導入髓腔,在C臂機監(jiān)控下,到達骨折端時不斷旋轉髓內釘,以利于髓內釘通過骨折端,復位后繼續(xù)打入髓內釘至脛骨遠端骺板近側1～2 cm處即可,第2根進釘方法基本相同。2根髓內釘進釘完畢后,檢查患肢的屈伸旋轉功能,觀察骨折是否穩(wěn)定,最后將釘尾剪斷,折彎釘尾留于骨皮質外約0.5 cm。沖洗傷口,縫合皮膚。

術后行抗生素和換藥治療,對3例開放性骨折患兒適當延長抗生素至術后5 d。所有患兒在術后第1天行不負重床上功能鍛煉。對于穩(wěn)定性骨折患兒,可早期負重功能鍛煉,平均在10 d左右;而粉碎性和固定后不穩(wěn)定者,術后石膏輔助固定,術后3周行負重功能鍛煉。內固定取出時間視門診檢查結果而定。

本組病例手術時間 30～90 min,平均 50 min;所有患兒均得到隨訪,隨訪時間4～14個月,平均12個月;所有患兒都得到骨性愈合,平均愈合時間為9周。本組病例無骨不連、釘?shù)栏腥?、骨髓炎等現(xiàn)象,1例出現(xiàn)局部皮膚激惹現(xiàn)象,可能與釘尾部殘留長度過長有關。根據(jù)Flynn等[3]提出的髓內針治療下肢骨折的評分標準,本組患者11例優(yōu),5例良好。

2 討 論

兒童彈性髓內釘(ESIN)是從普通髓內釘應用于成人長骨干骨折治療中演化、改進而來,它具有一定的彈性。當從干骺端對稱插入2根彈性髓內釘,每根髓內釘對骨內側壁產生3點彈性固定來維持骨折的復位穩(wěn)定。因此彈性髓內釘具有軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉穩(wěn)定性和抗彎曲穩(wěn)定性4個特點[4-5];同時由于彈性髓內釘允許在骨折斷端存在有微動,這樣可進一步促進骨痂生成,達到臨床Ⅰ期愈合。因其創(chuàng)傷小,切口小,置入取出方便,不損傷骨骺,從而不影響生長發(fā)育,可廣泛適用于小兒四肢骨折,如股骨骨折、脛腓骨骨折、肱骨干骨折及尺橈骨雙骨折,并均可取得良好療效[6-7]。大的斜形骨折以及粉碎性等不穩(wěn)定性骨折時也逐漸成為相對適應證[7]。作者認為患兒年齡一般在3～13歲為宜,可根據(jù)具體體質量來衡量,體質量偏高者應適當限制,體型瘦弱者可適量放寬。3歲以下小兒骨折一般都能通過閉合復位外固定獲得良好的功能恢復,年齡較大患兒則因彈性髓內釘不能有效抗拒其肌肉力量,而達不到預期的固定效果,故不宜使用。

置入彈性髓內釘時應注意:①切口選擇位置脛骨結節(jié)水平處,避開骨骺,以免損傷骨骺,影響患兒日后生長發(fā)育;②彈性髓內釘穿越骨折平面有困難時,可在骨折斷端旁皮膚作小切口,以協(xié)助髓內釘順利穿越骨折端。本組病例有3例患者在術中作皮膚側小切口,縮短了手術時間,減少病員和操作醫(yī)生的射線暴露;③彈性髓內釘尾端預留0.5 cm,折彎埋在骨骼的旁邊。本組患者中有1例出現(xiàn)皮膚激惹現(xiàn)象,作者初步考慮為尾部殘留過長所引起的。曾有報道[9-10]稱,尾部殘留過長會引起皮膚感染和感染,甚至會導致彈性髓內釘取出;④選擇髓內釘粗細時候一定要仔細,ESIN直徑標準要達到髓腔直徑的40%,過粗的髓內釘難以穿過髓腔,實際操作中往往會選擇稍細的髓內釘,但是要極力避免因為髓內釘過細而導致支撐力不足,影響骨折固定的穩(wěn)定效果,從而造成術后骨折不愈合,本組病例術前認真設計,術中仔細操作,未發(fā)生骨折不愈合現(xiàn)象。

下肢脛骨骨折是兒童常見的骨折類型,脛骨周圍軟組織覆蓋少,血運較差,骨折端供血不足,尤其脛骨中、下段骨折時營養(yǎng)血管易受損傷,既往常常石膏外固定和牽引等保守治療,難以實現(xiàn)完全解剖復位要求;而且制動時間長,時常伴有肌肉萎縮、成角旋轉、肢體不等長等并發(fā)癥或者畸形現(xiàn)象,臨床效果不理想。與保守治療方式相比,彈性髓內釘治療脛骨骨折的方式,具有操作簡便、不損傷骨骺,最大限度上達到并維持解剖復位,早期功能鍛煉和負重鍛煉。避免了堅強內固定造成的骨膜剝離廣泛,從而降低了骨折不愈合及延遲愈合的概率,同時縮短了住院時間。

[1]溫輝林,王友華,王洪,等.經皮鈦質彈性髓內釘治療兒童長骨骨干骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(1):6.

[2]李陽,孫軍,袁毅.彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折體會[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(5):752.

[3]Flynn J M,Hresko T,Reynolds R A,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop,2001,21(1):4.

[4]Ho C A,Skaggs D L,Tang C W,et al.Use of flexible intramedullary nails in pediatric femur fractures[J].J Pediatr Orthop,2006,26(4):497.

[5]王蒙,周雪峰,陳小明,等.實用彈性髓內釘微創(chuàng)手術治療大齡兒童股骨干骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(21):317.

[6]M ahar A T,Lee S S,Lalonde F D,et al.Biomechanical comparison of stainless steel and titanium nails for fixation of simulated femoral fractures[J].J Pediatr Orthop,2004,24(6):638.

[7]高招文,吳建斌,連偉飛,等.彈性髓內釘治療兒童四肢長骨骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(5):553.

[8]徐璐杰,朱建.兒童長骨骨折彈性髓內針治療后骨延遲愈合及不愈合[J].中華小兒外科雜志,2012,33(1):38.

[9]Luhmann S J,Schootman M,Schoenecker P L,et al.Complications of titanium elastic nails for pediatric femoral shaft fractures[J].J Pediatr Orthop,2003,23(4):443.

[10]Furlan D,Pogoreli Z,Biocic M,et al.Elastic stable intramedullary nailing for pediatric long bone fractures:experience with 175 fractures[J].Scand J Surg,2011,100(3):208.