滕志剛，李海波，喬寶民，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

膀胱癌的發(fā)病率在中國呈上升趨勢[1]，位居男性腫瘤發(fā)病的第6 位，女性腫瘤發(fā)病的第16 位。其發(fā)病率隨年齡的增長而上升，其中老齡男性者往往合并前列腺增生，而膀胱出口梗阻的存在對膀胱腫瘤的預(yù)后有不利的影響[2]。以前許多泌尿外科醫(yī)生擔(dān)心腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面，不主張同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)（TURBt）和經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）[3]，但現(xiàn)在也有許多作者報道同期行TURBt 和TURP 對膀胱腫瘤的預(yù)后沒有負(fù)面影響，認(rèn)為在非侵襲性膀胱腫瘤合并前列腺增生病人中，通過解除梗阻、減少殘尿量從而減少尿液中存在的致瘤因素對腫瘤復(fù)發(fā)的作用，可以減緩膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[4]?；谶@一假說，對我院同期行TURBt 和TURP 與單獨行TURBt 病人的預(yù)后進(jìn)行了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年9月-2011年1月收治非肌層浸潤膀胱腫瘤合并前列腺增生82例，年齡>50 歲，隨訪至少24個月，包括同期行TURBt加TURP組（1組）40例，單獨行TURBt 術(shù)組（2組）42例。膀胱出口梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)IPSS 國際癥狀評分和尿動力學(xué)檢查：IPSS 評分>20 分，最大尿流率（QMAX）<10 mL/s。排除標(biāo)準(zhǔn)：侵襲性膀胱腫瘤（T2期或以上），原發(fā)腫瘤在前列腺部尿道，原位癌，腫瘤體積>3 cm。對82例病人充分告知病情，自主選擇術(shù)式并簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位,連續(xù)硬膜外麻醉下插入膀胱鏡觀察腫瘤的位置，同期切除組先行TURBt，Allic 沖洗器反復(fù)沖洗，盡量完全沖出切除的腫瘤組織碎片和漂浮物，然后再行TURP，TURBt術(shù)中若發(fā)現(xiàn)或懷疑腫瘤侵及肌層，則放棄TURP。術(shù)中注意膀胱適度充盈以避免損傷膀胱肌層，避免損傷膀胱三角區(qū)及兩側(cè)輸尿管口。術(shù)后常規(guī)留置24 Fr三腔尿管接膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后保留尿管3～5 d。術(shù)后2～4周開始給予羥基喜樹堿膀胱灌注，每周1次，共6～8 次。

1.3 隨訪 術(shù)后第1年每3個月行膀胱尿道鏡檢查，第2、3年每6個月膀胱尿道鏡檢查，以后每年1次。術(shù)后病理活檢的適應(yīng)征是尿脫落細(xì)胞陽性或膀胱鏡檢懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是膀胱鏡活檢后組織病理報告為Ta、T1 期及原位癌，通過膀胱鏡檢觀察腫瘤復(fù)發(fā)的位置是否在膀胱頸或前列腺部尿道，根據(jù)腫瘤是否浸潤肌層及浸潤深度判斷腫瘤是否屬于進(jìn)展期。術(shù)后隨訪3個月后所有病人行尿動力學(xué)檢查至少1 次以上，評價術(shù)后排尿功能，應(yīng)用泌尿系彩超測殘尿量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。對兩組間腫瘤形態(tài)、組織病理特征、病理分期進(jìn)行比較。采用χ2檢驗和確切概率法比較兩組間腫瘤復(fù)發(fā)率，采用Kaplan-Meier method 法作生存曲線分析，對腫瘤的各項參數(shù)（腫瘤的分期、分級、體積、數(shù)目、應(yīng)用術(shù)式）采用秩和檢驗作單因素分析，用t 檢驗比較兩組術(shù)前尿流率，用方差分析檢驗比較術(shù)后尿流率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基本特征情況 兩組間比較年齡、腫瘤病理分期、平均隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組平均隨訪時間分別為1組48.5個月（26～62個月，中位數(shù)46個月），2組47.5個月（21～65個月，中位數(shù)45個月）。

表1 兩組病人基本特征比較Tab 1 Comparison of the basic characteristics of the two groups of patients

2.2 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況 1組復(fù)發(fā)16例（40.0%），2組復(fù)發(fā)23例（54.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010 9），見圖1。

根據(jù)腫瘤大小和數(shù)目各組間比較分析，單發(fā)的、小于3 cm 的1組和2組腫瘤復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017、P=0.036），見表2。

表2 82例病人隨訪結(jié)果[n(%)]Tab 2 Clinical follow-up results of the 82 patients[n(%)]

2.3 兩組病人尿動力學(xué)分析 兩組病人術(shù)前最大尿流率和殘尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.457和0.753），術(shù)后3個月隨訪1組最大尿流率比2組顯著增加，殘尿量顯著減少（P<0.001），見表3。

表3 82例病人尿動力學(xué)分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

表3 82例病人尿動力學(xué)分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

*t 檢驗；△方差分析

3 討論

膀胱腫瘤合并前列腺增生病人的治療對于泌尿外科醫(yī)生而言是一個棘手的問題，如果同期手術(shù)，則擔(dān)心腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到前列腺部尿道。然而，近期研究報道顯示同期行TURP、TURBt 術(shù)并不會增加腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到前列腺窩的概率[4]。而且Mufti 和Singh 報道[5]在生長過腫瘤的膀胱黏膜隨機(jī)活檢，結(jié)果顯示腫瘤復(fù)發(fā)與活檢部位無相關(guān)性，說明腫瘤復(fù)發(fā)與愈合后的手術(shù)創(chuàng)面無明顯相關(guān)性。本組病例顯示無論腫瘤大小或是否多發(fā)，無1例發(fā)生膀胱頸或前列腺部尿道轉(zhuǎn)移，同時也有人認(rèn)為同期切除術(shù)后膀胱頸或前列腺部尿道腫瘤轉(zhuǎn)移稀少是由于TURP 術(shù)中應(yīng)用高頻電流切除，致使創(chuàng)面形成不利于腫瘤生長的微環(huán)境[6]。這與本組報告觀察到同期切除組（1組）患者腫瘤復(fù)發(fā)率（40.0%）明顯低于單純切除組（2組）（54.7%）（P=0.010 9）的結(jié)果一致。

有研究認(rèn)為尿液中致瘤物質(zhì)的持續(xù)存在與膀胱腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[7]，基于這一假設(shè)，本組研究對兩組病人的殘尿量和尿動力學(xué)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，1組術(shù)后尿流率明顯增高，殘尿量明顯降低。因此筆者認(rèn)為同期切除組腫瘤復(fù)發(fā)率較低可能與更低的殘尿量有關(guān)，解除膀胱出口梗阻可減少殘尿量從而減少膀胱腫瘤細(xì)胞粘附到膀胱黏膜的概率。

基于以上研究結(jié)果，筆者認(rèn)為對于合并前列腺增生的膀胱腫瘤病人，若腫瘤體積小于3 cm、病理分期Ta、T1 期、腫瘤未侵及肌層，可以同期行TURBt 加TURP 術(shù)，該術(shù)式并不增加膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的概率。

［1］溫登瑰，單保恩，張思維，等.2003-2007年中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病與死亡分析[J].腫瘤，2012,32（4）:256

［2］Luo S,Lin Y,Zhang W.Does simultaneous transurethral resection of bladder tumor and prostate affect the recurrence of bladder tumor?A meta-analysis[J].J Endourol,2011,25（2）:291

［3］Bostwick D G.Natural history of early bladder cancer[J].J Cell Biochem，1992,16（1）:31

［4］Ugurlu O,Gonulalan U,Adsan O,et al.Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3 cm on oncologic results[J].J Urol,2007,70（1）:55

［5］Mufti G R,Singh M.Value of random mucosal biopsies in the management of superficial bladder cancer[J].J Eur Urol,1992,22（4）:288

［6］Laor E,Grabstald H,Whitmore W F.The influence of simultaneous resection of bladder tumors and prostate on the occurrence of prostatic urethral tumors[J].J Urol,1981,126（2）:171

［7］Jaidane M,Bouicha T,Slama A,et al.Tumor recurrence in prostatic urethra following simultaneous resection of bladder tumor and prostate:a comparative retrospective study[J].J Urol,2010,75（6）:1392