韓 迎，張 媛，崔 焱

（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥劑科，天津 300211；3.天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院高級病房，天津 300060）

為了解抗菌藥使用現(xiàn)狀，揭示抗菌藥臨床使用中的特點和存在的問題，本文對天津市三家大學附屬三級甲等醫(yī)院主要臨床科室出院病歷進行回顧性調(diào)查和分析，以期為臨床合理使用抗菌藥提供詳實可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文研究資料來源于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院、天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院主要臨床科室2012年1-6月期間出院患者的病歷，每家醫(yī)院抽取1 200 份（每月200 份），共計3 600 份。

1.2 調(diào)查方法 詳細登記并統(tǒng)計3 600 份病例中患者的姓名、性別、年齡、所屬科別、診斷、住院天數(shù)、是否使用抗菌藥物，如使用則記錄藥品名稱、類別[1]、劑量、給藥次數(shù)、療程及是否進行病原學檢查和藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 按科別歸總抗菌藥物使用情況 見表1。

表1 不同科別抗菌藥物使用情況

由表1 可見,在3 600 位患者中，使用抗菌藥的有2 711 位，抗菌藥的使用率為75.31%，單聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)的用藥率依次為60.42%、35.93%、3.65%。五官科、外科、兒科、婦產(chǎn)科的抗菌藥使用率均在90%以上，其中五官科的使用率最高，達到了94.46%。單聯(lián)率最高的是五官科，為78.02%；二聯(lián)率和三聯(lián)率最高的是婦產(chǎn)科，為67.71%和7.84%。

2.2 不同類別抗菌藥物的使用情況 見表2。

表2 各類別抗菌藥物用藥人次及使用率排序

由表2 可見，在使用抗菌藥的6 533 人次中，β-內(nèi)酰胺類共有2 551 人次，占總?cè)舜蔚?9.05%。頭孢菌素/酶抑制劑類用量最大，有1 648 人次，占總?cè)舜蔚?5.23%；其次為喹諾酮類，有1 365 人次，占總?cè)舜蔚?0.89%。復合制劑共有2 079 人次，占總?cè)舜蔚?1.82%。

2.3 用藥人次排名前20 位的抗菌藥品種 見表3。

表3 抗菌藥物使用前20 位的品種排序

由表3 可見，用藥人次排名前20 位的抗菌藥品種中，β-內(nèi)酰胺類有10 種，喹諾酮類有4 種，硝咪唑類有2 種，大環(huán)內(nèi)酯類有2 種，林可霉素類有1種，氨基苷類有1 種。復合制劑有4 種。使用人次最多的品種為頭孢哌酮/舒巴坦。

2.4 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物用藥人次前10 位排名 見表4。

表4 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用前10 位排序

由表4 可見，使用人次排在前10 位的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥中，排在前4 位的均為復合制劑，其中用量最大的是頭孢哌酮/舒巴坦。

2.5 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率統(tǒng)計 在使用抗菌藥的2 711 位患者中，有705 位患者在用藥前進行了微生物樣本送檢，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率為26%。

3 討論

我國衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中提出，“醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%”。而本調(diào)查顯示，三家醫(yī)院主要臨床科室2012年1—6月的住院患者抗菌藥使用率幾乎全部高于60%。其中，五官科、外科、兒科、婦產(chǎn)科的抗菌藥使用率甚至超過90%?？咕幍钠骄褂寐蕿?5.31%，大大超過了衛(wèi)生部所提出的60%的要求。據(jù)文獻報道，甘肅省人民醫(yī)院、山東省濱州市人民醫(yī)院、湖南省長沙市102 家醫(yī)院住院患者抗菌藥使用率分別為79.50%[2]、76.11%[3]和70.07%[4]?？梢?，抗菌藥過度使用的現(xiàn)象在我國甚為嚴重，今后國家相關部門應采取有力舉措，力爭有效遏制臨床上對抗菌藥的過度使用。

我國衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中提出，“二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%”。而本調(diào)查顯示，三家三級甲等醫(yī)院2012年1-6月使用抗菌藥的住院病例中，藥敏試驗指導選藥的比率平均為26%，其余則均為經(jīng)驗性用藥。據(jù)文獻報道，甘肅省人民醫(yī)院根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥僅占3%[2]，山東省濱州市人民醫(yī)院進行病原學檢測和藥敏試驗者僅占14%[3]，湖南省長沙市102 家醫(yī)院細菌培養(yǎng)率僅為20%[4]。可見，我國藥敏試驗和病原學檢查的普及率還不夠，因此臨床醫(yī)師和藥師在今后應致力于慎重、合理、規(guī)范地使用抗菌藥物。

我國衛(wèi)生部出臺的《抗感染藥物臨床應用指導原則》中指出，抗菌藥的聯(lián)合使用要有明確的指征，如果單一抗菌藥可以有效治療的感染，則不需要聯(lián)合用藥，只有在某些特殊情況下采取聯(lián)合用藥，并且通常采取兩種抗菌藥的聯(lián)合，三種及三種以上抗菌藥的聯(lián)合只適于個別情況。在本文所調(diào)查的3 600位患者中，單聯(lián)用藥占60.42%，二聯(lián)及三聯(lián)用藥分別占35.93%和3.65%（聯(lián)合用藥共39.58%）。本文涉及的三家醫(yī)院均是天津地區(qū)規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院，收治的重癥患者比例大，因此聯(lián)合使用抗菌藥物是在所難免的，調(diào)查所得的聯(lián)合用藥率與此三家醫(yī)院性質(zhì)相符，未發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，二聯(lián)用藥多為繁殖期殺菌劑（如頭孢哌酮）與靜止期殺菌劑（如依替米星）的聯(lián)用；三聯(lián)用藥多為抗革蘭陽性菌藥物（如氨芐西林）、抗革蘭陰性菌藥物（如奈替米星）、抗厭氧菌藥物（如替硝唑）三者的聯(lián)用。文獻報道，甘肅省人民醫(yī)院抗菌藥單獨用藥占47.3%、二聯(lián)占44.1%、三聯(lián)占7.4%、≥四聯(lián)占1.2%[2]；山東省濱州市人民醫(yī)院使用一種抗菌藥物者占69.33%，聯(lián)合應用率為32.67%[3]；湖南省長沙市102家醫(yī)院中71.71%的患者聯(lián)合使用了兩種及兩種以上抗菌藥物[4]；廣東省深圳市32 家社康中心單藥使用抗菌藥比例為82.50%，二聯(lián)及以上的比例為17.50%[5]。應格外提起注意的是，在臨床聯(lián)合使用抗菌藥時，特別是聯(lián)合使用毒副反應較大的抗菌藥時，必須密切關注用藥后的不良反應。

由表2～4 均可見，頭孢菌素/青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所組成的復合制劑在使用人次上名列前茅甚至居于首位。舒巴坦和克拉維酸均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，它們在抗菌藥應用中占有重要地位，多與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥一起制成復合制劑，頭孢哌酮/舒巴坦就是其中用量最大的品種。迄今為止，大約有89%的致病菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，進而造成病原菌對于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的破壞，即產(chǎn)生耐藥性。導致細菌對頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的根源，除了細菌本身變異而導致藥物失效之外，最重要的原因還是與藥物濫用有密切關系。雖然細菌對頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的機制尚有待進一步研究，但醫(yī)藥界一致認為：不合理使用頭孢菌素，尤其是缺乏適應征和大劑量長期使用頭孢菌素，滅活了機體的正常菌群，擾亂了機體的正常代謝，削弱了機體的抵抗力，因此使頭孢菌素的抗菌效力逐漸降低，這是細菌耐藥以及耐藥菌產(chǎn)生的內(nèi)部基礎。而舒巴坦和克拉維酸這類成分對致病菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生很強的不可逆的非競爭性抑制作用，保護β-內(nèi)酰胺類抗菌藥不被酶分解破壞，從而提高對耐藥致病菌的抗菌效果。由β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的以上優(yōu)點能夠預見，通過研發(fā)在增強藥理作用及減少毒副反應方面具有互補性的復合制劑，新型的優(yōu)質(zhì)的抗菌藥將會不斷問世。該結(jié)果為藥品研發(fā)部門提供了有據(jù)可依的好的研發(fā)方向。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:34-105

［2］張浩軍，張映華，王燕，等.1 453例住院患者抗菌藥物臨床應用回顧性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(2):193

［3］李俊英.我院抗菌藥物應用情況調(diào)查與分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902

［4］劉敬偉，甘霖，肖水源，等.2003-2009年102 家醫(yī)院住院患者抗菌藥使用的趨勢研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(1A):102

［5］莫瑞豪，陳淵青，張雪，等.社康中心不合理使用抗菌藥的情況調(diào)查及對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(9A):2916