鄭海濤 許潔 姜立新

·經(jīng)驗(yàn)交流·

人工肛門(mén)括約肌裝置在嚴(yán)重肛門(mén)失禁患者的應(yīng)用

鄭海濤 許潔 姜立新

肛門(mén)； 括約?。?失禁

大便失禁的發(fā)生率很難估計(jì)，其發(fā)生率約在1～17%，因?yàn)橹挥屑s34%的患者會(huì)求助醫(yī)生，多數(shù)患者由于多種原因不愿就診。經(jīng)歷了分娩尤其是多次分娩的女性發(fā)生率會(huì)增加，大于65歲的老人中，大便失禁發(fā)生率為2.2%[1]。大便失禁會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存能力和生活質(zhì)量。

這類(lèi)患者多數(shù)經(jīng)歷了各種不同方式的保守治療，部分患者還曾接受過(guò)不成功的手術(shù)治療，最后的選擇只有結(jié)腸造口。為了有效控制肛門(mén)失禁，恢復(fù)肛門(mén)的正常功能，國(guó)內(nèi)外學(xué)者試圖通過(guò)手術(shù)重建肛門(mén)或肌肉移植代替肛門(mén)括約肌功能。雖然手術(shù)方式不斷改進(jìn)，但肛門(mén)功能的恢復(fù)并不理想。Scott等[2]在1972年發(fā)明了用于治療尿失禁的人造尿道括約肌。1992年，Christiansen等[3]將人尿道括約肌改良為人工腸和人工肛門(mén)括約肌(artificial bowel and artificial anal sphincter,ABS)，使這一裝置得以應(yīng)用于臨床。

一、人工肛門(mén)括約肌歷史

最早的實(shí)驗(yàn)是在動(dòng)物模型的大腸內(nèi)裝入可充氣的人工腸括約肌。當(dāng)人工腸括約肌套囊的壓力在50～70 cmH20范圍時(shí)，大腸的承受情況很好，控便能力達(dá)到令人滿(mǎn)意的程度[4]。1978年Heiblum等[5]報(bào)道了一種放在結(jié)腸造口周?chē)钠は绿啄遥苫颊咄ㄟ^(guò)手工控制該裝置的膨脹程度。6例使用這種裝置的患者中5例效果良好，可以明顯控制氣體以及固態(tài)糞便的排放，1例患者出現(xiàn)了感染和腐蝕現(xiàn)象。1987年Christiansen和Lorentzen[6]報(bào)道了最初的臨床試驗(yàn)，他們對(duì)5例神經(jīng)性肛門(mén)失禁患者在肛門(mén)附近植人AMS800的尿道括約肌，發(fā)現(xiàn)這種方法對(duì)控制固態(tài)或半固態(tài)糞便效果很好，但對(duì)液態(tài)糞便的控制不盡人意。

有報(bào)道1992年Christiansen等[7]將尿道括約肌改良為人工腸括約肌,改良后的裝置包括：一個(gè)可擴(kuò)充的袖套式裝置，可稱(chēng)作肛管套囊(相當(dāng)于括約肌)，一般寬為2.0～2.5 cm，周長(zhǎng)為9～14 cm，由硅橡膠管分別連接著貯液囊(透視下可顯像)和控制泵(放在陰囊或者陰唇下)，由控制泵對(duì)整個(gè)裝置進(jìn)行控制。如果液囊充滿(mǎn)液體后，套囊可控制排便?；颊卟僮骺刂票?，可讓大便通過(guò)套囊。目前使用的人工肛門(mén)括約肌裝置包括ActionTMNeosphinter以及AMS800TM(美國(guó)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司)，ABS(圖1)等。

圖1 人工腸括約肌裝置示意圖

二、人工肛門(mén)括約肌置入手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

人工肛門(mén)括約肌置入手術(shù)適應(yīng)癥：人工肛門(mén)括約肌置入手術(shù)可用于肛門(mén)括約肌破裂和撕脫等各種情況引起的肛門(mén)失禁。研究的早期，手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常嚴(yán)格。隨著手術(shù)成功例數(shù)的增加，適用癥也在擴(kuò)大。如：分娩產(chǎn)傷、嚴(yán)重外傷、先天性肛門(mén)閉鎖、脊柱裂傷，脊髓腫瘤，還有其他醫(yī)源性損傷等。近年來(lái)，直腸癌患者實(shí)施人工肛門(mén)置入手術(shù)的病例在逐漸增多[8]。

如患者存在以下情況之一將不能留置人工肛門(mén)括約?。?1)嚴(yán)重心血管和呼吸疾病。(2)年齡小于16歲或大于75歲。(3)患者存在嚴(yán)重的感染。(4)腸克羅恩病。(5)進(jìn)展期腫瘤，低分化和未分化癌。(6)術(shù)后需放射治療的患者，盆腔或直腸有放射治療史，會(huì)陰部有疤痕等。

三、人工肛門(mén)括約肌置入的手術(shù)方法

術(shù)前需行排糞造影、超聲內(nèi)鏡檢查、肛管測(cè)壓、結(jié)腸長(zhǎng)度評(píng)估、MRI檢查、心理測(cè)試及術(shù)前教育(患者需要充分知情，從生理和心理上接受該裝置)，手術(shù)需經(jīng)倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書(shū)。并且需評(píng)估大便失禁的程度以及生活質(zhì)量。

手術(shù)在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，首先完成腹壁結(jié)腸造口術(shù)。在進(jìn)行人工肛門(mén)括約肌置入手術(shù)前，常規(guī)采取結(jié)腸造口，排便轉(zhuǎn)移有助于置入術(shù)的成功[4]。先前已行直腸癌Miles手術(shù)的患者也可延期手術(shù)治療。術(shù)中廣泛的游離結(jié)腸脾曲有助于將結(jié)腸殘端轉(zhuǎn)移至?xí)幤矫?。肛門(mén)旁開(kāi)一3 cm切口，高度達(dá)肛提肌水平。在直腸前后潛形分離出可容納套囊的間隙，將套囊從切口放入直腸周?chē)g隙。隨后在下腹壁恥骨上作半月形橫切口，將貯液囊置于恥骨后膀胱前間隙?？刂票弥糜谀行躁幠一蚺源箨幋絻?nèi)，從肛門(mén)會(huì)陰部放入硅橡膠管連接貯液囊和控制泵。當(dāng)控制泵將貯液囊內(nèi)液體注人肛管套囊，壓力達(dá)到60～90 cmH2O時(shí)即可控制排便。術(shù)后無(wú)渣流質(zhì)24 h，靜脈止痛24～48 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，6周后即可啟動(dòng)括約肌裝置，平均19周關(guān)閉腹壁造口。平均的手術(shù)時(shí)間是68.1 min(38.0～105.0 min)，術(shù)后的平均住院時(shí)間是3～4 d[9](圖2)。

注：a圖為男性人工腸括約肌裝置安裝后示意圖；b圖為女性人工腸括約肌裝置安裝后示意圖

四、留置人工肛門(mén)括約肌后的并發(fā)癥

括約肌的替代方法主要分為動(dòng)態(tài)股薄肌成型術(shù)和人工腸括約肌技術(shù)，后者操作簡(jiǎn)單，易于被患者接受。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括裝置撤除、再次手術(shù)、術(shù)后感染、腐蝕、慢性疼痛、便秘、套囊滑動(dòng)和機(jī)械故障等，并發(fā)癥的發(fā)生率為43%～100%[10-11]。2011年法國(guó)報(bào)道的52例患者，隨訪(fǎng)14.6個(gè)月時(shí)，26.9%的患者需要確定性撤除手術(shù)[12]。52例患者，平均隨訪(fǎng)57個(gè)月后，50%需要再次手術(shù)。73%的原因是套囊的微小穿孔。在一組包含384人的病例研究中，86.6%的患者發(fā)生了與裝置相關(guān)的并發(fā)癥，其中35.9%(138人)需要外科干預(yù)。感染也是留置人工肛門(mén)括約肌后主要的并發(fā)癥，其發(fā)生與異物的置入有關(guān)。雖然應(yīng)用了抗生素，但手術(shù)部位仍有可能發(fā)生感染，其發(fā)生率可達(dá)35.3%。多因素分析顯示ABS置入人體到第一次腸蠕動(dòng)之間，會(huì)陰部感染是早期A(yíng)BS感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。裝置啟動(dòng)后，感染主要與腐蝕有關(guān)，最終可導(dǎo)致裝置撤除[13-14]。人工肛門(mén)括約肌留置后慢性疼痛的發(fā)生率為4%～17%，多數(shù)發(fā)生在裝置啟動(dòng)后。

五、留置人工肛門(mén)括約肌后如何評(píng)價(jià)療效

1.通過(guò)大便控制評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)療效：大便控制評(píng)估系統(tǒng)有多種，例如：美國(guó)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司評(píng)分系統(tǒng)(AMS)、克利夫蘭臨床控制評(píng)分系統(tǒng)以及Williams評(píng)分系統(tǒng)。這些評(píng)分系統(tǒng)可用于制定治療策略或者分析治療效果。術(shù)后的評(píng)分都是在成功的病例當(dāng)中進(jìn)行，而裝置撤除的患者評(píng)分多數(shù)未報(bào)道。

AMS系統(tǒng)分?jǐn)?shù)在0～120之間，0代表完全的控制，120代表完全的失禁。術(shù)前分?jǐn)?shù)多數(shù)在70～120之間，術(shù)后分?jǐn)?shù)在0～120之間。減少24點(diǎn)(20%)可以認(rèn)為是臨床意義顯著?？死蛱m臨床控制評(píng)分系統(tǒng)的分值在0～20之間，0代表完全的控制，而20代表完全的失禁。術(shù)前的分值多數(shù)在10～20之間，裝置置入后在0～14之間。術(shù)后患者的分值可提高到12.3～16.6。Williams評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用較少，它的分值在1～5之間，1代表完全的控制，5代表完全的失禁。有報(bào)道顯示W(wǎng)illiams分值在A(yíng)BS置入后會(huì)顯著降低，由術(shù)前的4.8到術(shù)后的2.1[9]。

2.通過(guò)術(shù)后肛管測(cè)壓來(lái)評(píng)價(jià)療效：括約肌功能可用肛管直腸測(cè)壓來(lái)評(píng)估。靜息壓反應(yīng)了內(nèi)括約肌的功能，而排便壓反應(yīng)了外括約肌的功能。置入人工肛門(mén)括約肌后如靜息壓增高則反應(yīng)了括約肌功能改善[15]。

目前，人工肛門(mén)括約肌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究較少。人工腸括約肌可以在肛管直腸周?chē)圃煲粋€(gè)穩(wěn)定的高壓區(qū)域，從而重新恢復(fù)控制排便的能力。該措施對(duì)腸道及周?chē)M織形成持續(xù)壓迫，但由于在肛門(mén)周?chē)鷧^(qū)域異體材料的使用以及人體的排斥反應(yīng)，導(dǎo)致腐蝕、感染等一系列并發(fā)癥，此時(shí)往往需要撤除或置換裝置。如果利用相對(duì)較低的壓力來(lái)達(dá)到目的，即可降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率。Luo等[12]使用形狀記憶合金材料的人工肛門(mén)括約肌(SMA)，對(duì)豬模型進(jìn)行4周的觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)該裝置降低了對(duì)腸道及周?chē)M織的壓力，且能很好地控制排便，但仍出現(xiàn)了熱灼傷等問(wèn)題。Schrag等[16]利用微技術(shù)遙感系統(tǒng)進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，即在人工肛門(mén)括約肌安裝壓力感受器，控制套囊壓力在24～58 mmHg，此范圍內(nèi)的壓力可以減少腸壁缺血等癥狀，但能否有效控制排便，尚待臨床證實(shí)。近年一種新的磁性肛門(mén)括約肌已投入臨床。獨(dú)立的鈦合金線(xiàn)可將具有磁性的鈦合金珠子彎曲固定于外括約肌周?chē)?，初步研究顯示應(yīng)用該設(shè)備的患者短期效果良好。括約肌長(zhǎng)度與應(yīng)用珠子的個(gè)數(shù)相關(guān)[16](圖3)。

圖3 磁肛門(mén)括約肌裝置示意圖

人工肛門(mén)括約肌對(duì)治療嚴(yán)重肛門(mén)失禁的的患者效果是可以肯定的，但是術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率限制其在臨床廣泛應(yīng)用。患者的選擇是裝置安全置入、保證治療效果的重要一步。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，ABS置入后隨時(shí)間的推移癥狀可能會(huì)惡化，效果也可能低于患者的預(yù)期，所以必須讓患者得到全面的信息，認(rèn)識(shí)到治療失敗的可能性。

[1] Hayden DM,Weiss EG.Fecal incontinence:etiology,evaluation,and treatment.Clin Colon Rectal Surg，2011，24(1):64-70.

[2] Scott FB,Bradley WE,Timm GW.Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter.Urology,1973,1(3):252-259.

[3] Christiansen J,Spars? B.Treatment of anal incontinence by an implantable prosthetic anal sphincter.Annals of surgery,1992,215(4):383.

[4] 羅永.人工肛門(mén)括約肌臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)普通外科雜志，2008,17(3):283-285.

[5] Heiblum M,Cordoba A.An artificial sphincter:a preliminary report.Diseases of the Colon amp; Rectum,1978,21(8):562-566.

[6] Christiansen J,Lorentzen M.Implantation of artificial sphincter for anal incontinence.The Lancet,1987,330(8553):244-245.

[7] Belyaev O1,Müller C,Uhl W.Neosphincter surgery for fecal incontinence:a critical and unbiased review of the relevant literature.Surg Today.2006;36(4):295-303.

[8] L Mundy,TL Merlin,GJ Maddern，et al.Systematic review of safety and effectiveness of an artificial bowel sphincter for faecal incontinence.British Journal of Surgery，2004，91:665-672.

[9] Jarno Melenhorst，Sacha M，Wim G，et al.The artificial bowel sphincter for faecal incontinence:a single centre study.Int J Colorectal Dis，2008,23:107-111.

[10] Carmona MD,Company R,Vila JV,et al.Long-term results of artificial bowel sphincter for the treatment of severe faecal incontinence.Are they what we hoped for? Colorectal Dis，2009,11(8):831-837.

[11] Gallas S,Leroi AM,Bridoux V,et al.Constipation in 44 patients implanted with an artificial bowel sphincter.Int J Colorectal Dis，2009，24(8)：969-974.

[12] Wong MT,Meurette G,Wyart V,et al.The artificial bowel sphincter:a single institution experience over a decade.Ann Surg，2011，254(6)：951-956.

[13] Wexner SD,Jin HY,Weiss EG,et al.Factors associated with failure of the artificial bowel sphincter:a study of over 50 cases from cleveland clinic florida.Dis Colon Rectum，2009，52(9)：1550-1557.

[14] Chittawatanarat K,Koh DC,Seah AA,et al.Artificial bowel sphincter implantation for faecal incontinence in Asian patients.Asian J Surg，2010，33(3)：134-142.

[15] Wong MT,Meurette G,Stangherlin P,et al.The magnetic anal sphincter versus the artificial bowel sphincter:a comparison of 2 treatments for fecal incontinence.Dis Colon Rectum，2011，54(7)：773-779.

[16] Schrag HJ,Ruthmann O,Doll A,et al.Development of a novel,remote-controlled artificial bowel sphincter through microsystems technology.Artif Organs，2006，30(11)：855-862.

鄭海濤，許潔，姜立新.人工肛門(mén)括約肌裝置在嚴(yán)重肛門(mén)失禁患者的應(yīng)用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(5)：253-255.

Theapplicationofartificialanalsphincterdevicesinsevereanalincontinence

ZHENGHai-tao，XUJie，JIANGLi-xin

DepartmentofFirstGastrointestinalSurgery,YantaiYuhuangdingHospital,QingdaoUniversityMedicalCollege,Yantai264000,China.

Correspondingauthor：ZHENGHai-tao，Email:zhenghaitao1972@126.com

Anal； Sphincter； Incontinence

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.05.13.

264000 煙臺(tái)，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科

鄭海濤，Email：zhenghaitao1972@126.com

2013-08-17)

(本文編輯：馬天翼)