蘇蘭 王玨 速存梅 廖戎 趙樹華

口服避孕藥預處理在體外受精-胚胎移植中的臨床觀察

蘇蘭 王玨 速存梅 廖戎 趙樹華

目的為探討促排卵周期前口服避孕藥(OCP)預處理在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的意義。方法對2010年8月至2012年8月在本所行IVF或ICSI助孕92例患者予促性腺激素釋放激動劑(GnRH-a)長方案降調(diào)節(jié)前是否使用OCP藥物分為OCP治療組50例和對照組42例進行分析，比較口服避孕藥對患者促排卵的效果以及對助孕結(jié)果的影響。結(jié)果OCP預處理明顯減少卵巢功能性囊腫形成和減少周期取消率(P<0.05)，而兩組Gn時間、用量、獲卵數(shù)、受精率、妊娠率比較無顯著性。結(jié)論在IVF-ET中使用OCP預處理能減少功能性囊腫的形成，減少周期取消率，OCP聯(lián)合GnRH-a能獲得較好的促排卵效果。

口服避孕藥;體外受精-胚胎移植;促排卵

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)給不孕患者帶來了福音。IVF-ET技術(shù)是指將卵子與精子取出后，置于試管內(nèi)使其受精，再將胚胎移植回母體子宮發(fā)育成胎兒[1]，俗稱試管嬰兒。IVF-ET解決了不孕不育很多棘手的問題，包括女方輸卵管性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、免疫性不孕、不明原因不孕甚至嚴重男方因素不孕，如少弱畸精癥、無精癥。而且近年來IVF技術(shù)還與DNA重組技術(shù)結(jié)合，將使人類變得更聰明、更健康、更長壽。IVF-ET重要環(huán)節(jié)是控制性超排卵(COH)，如何使用促性腺激素(Gn)對女方進行超排卵控制，使多個卵泡發(fā)育，獲得足夠數(shù)量的成熟卵泡，多個可供移植的胚胎是該技術(shù)的關(guān)鍵。目前，超促排卵方案較多，而且各有利弊，而長方案是視為IVF-ET的最佳方案[2]。主要是通過促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)聯(lián)合Gn進行COH實現(xiàn)的。該方案特點是卵泡發(fā)育同步性較好，治療效果較為穩(wěn)定。但在這個過程中，易生卵巢功能囊腫，同時使垂體時間延長和費用增加[3]。近年來，有研究表明降調(diào)節(jié)聯(lián)合口服避孕藥(oral contraceptive pill，ocp)預處理降低GnRH-a后卵泡囊腫形成，改善卵巢低反應(yīng)和中度卵巢刺激綜合征(OHSS)。本資料通過對IVF-ET前OCP預處理，以探討OCP預處理在IVF-ET的臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 來源于2010年8月至2012年8月在本所行IVF或單精子漿內(nèi)注射(ICSI)助孕的患者92例。所有病例和方法均符合醫(yī)學倫理道德標準,得到倫理道德委員會許可，均使用GnRH-a長方案。92例婦女年齡<36歲，月經(jīng)周期正常，將92例婦女隨機分為OCP組50例(其中原發(fā)不孕28例，繼發(fā)不孕22例)和對照組42例(其中原發(fā)不孕22例，繼發(fā)不孕20例)，OCP組和對照組一般情況和助孕方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 ①口服避孕藥組(OCP組)，從月經(jīng)第3～5 d開始口服避孕藥媽富隆或炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)每日一片，共服21～23 d，服藥16～17 d給予曲譜瑞林(達菲林)1.0 mg～1.5 mg肌肉注射進行垂體降調(diào)節(jié)，10～14 d后達到降調(diào)節(jié)標準，于月經(jīng)第3～5 d開始采用促性腺激素FSH及HMG進行控制性超排卵。一般根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平、卵巢竇卵計數(shù)、既往對卵巢反應(yīng)性、體重指數(shù)等決定Gn用量，一般每天150～225IU/D，當至少有2個主導卵泡直徑≥18 mm或三個達16 mm時，當晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000 U，34～36 h后在陰道B超引導下取卵，培養(yǎng)48～72 h行胚胎移植(ET)，ET后給予黃體酮40～60 mg和地屈孕酮片20 mg黃體支持。ET后12～14 d驗血hCG，陽性者，于移植后30～35 d行B超檢查以確定妊娠。對控制性超排卵出現(xiàn)并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征(OHSS)接標準診斷和分度[3]。

1.3對象組 排卵后一周予曲譜瑞林垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)藥物、劑量及促排用藥同OCP組。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，用χ2、t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者一般情況例)

表2 兩組治療方案對IVF結(jié)局的影響

注：*P<0.05

兩組在排卵過程中，OCP患者獲卵數(shù)、受精率、妊娠率比較無顯著性差異，OCP組Gn使用量，Gn時間稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。OCP組功能性囊腫發(fā)生率差異有顯著性P<0.05、取消率明顯低于對照組，中重度OHSS發(fā)生率兩組比較無顯著性。

3 討論

GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合Gn是IVF-ET進行控制性超排卵(COH)最常見促排卵方案，其目的是應(yīng)用GnRH-a激動劑使垂體降調(diào)節(jié)后，聯(lián)合運用Gn促排卵，能夠控制和促進卵巢的多個卵泡同步發(fā)育和成熟，抑制內(nèi)源性LH峰，避免卵泡過早黃素化，提高了成熟卵泡的質(zhì)量，從而提高妊娠率。但有研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a聯(lián)合Gn促排周期容易發(fā)生卵巢囊腫，卵巢囊腫發(fā)生率可達52.2%[5]，這可能主要是GnRH-Gn促進垂體釋放大量Gn，成為卵巢囊腫形成的高危因素有關(guān)。Biljan[6]在一項回顧性分析報道，GnRH-a聯(lián)合OC預處理后卵巢囊腫發(fā)生率會顯著降低，這主要是由于OC可負反饋性抑制下丘腦和垂體GnRH-a分泌，抑制排卵，避免由于卵巢黃素化未破或黃體功能萎縮不全卵泡囊腫卵泡囊腫的形成。我們研究顯示OC的預處理可明顯減少卵巢功能性囊腫發(fā)生(OCP組2.0%，對照組19.0%，P<0.05)。我們資料還發(fā)現(xiàn)OCP組同期取消率低于對照組，這與OCP預處理可避免GnRH-a的過度抑制作用，有助于改善Gn對卵巢反應(yīng)性[7]，增加卵泡發(fā)育數(shù)，增加獲得數(shù)，從而減少因獲卵數(shù)少的同期取消率。Segal[8]等報告也認為有卵巢囊腫形成患者會增加同期取消率，這可能是由于卵巢囊腫形成占據(jù)卵泡的位置，擠壓了其他卵泡，影響卵泡的發(fā)育、成熟，導致獲卵數(shù)少，因而增加同期取消率。

GnRH-a聯(lián)合Gn降調(diào)節(jié)，一般是在排卵后一周進行，這就需要患者為確定排卵時間，多次返往醫(yī)院，同時還可能由于患者排卵功能障礙，無排卵或黃素化不破裂綜合征或黃體功能萎縮不全卵泡囊腫形成而不能進行調(diào)節(jié)，而OCP預處理患者僅需月經(jīng)D3-5 d每天口服OCP一片，口服16-17 d按計劃到醫(yī)院進行降調(diào)節(jié)，這就節(jié)省了時間和費用，避免了排卵功能障礙等引起的不能降調(diào)節(jié)。同時避免了患者由于卵巢囊腫形成需行囊腫穿刺的費用，而且也能使工作有計劃進行，提高工作效率，減少了患者費用和精力。

總之，OCP聯(lián)合GnRH-a能獲得比較好的促排卵效果，OCP預處理能減少功能性卵巢囊腫形成，減少同期取消率，是一種方便、實用的促排方案。但IVF-ET前OCP預處理是否能增加排卵率，提高妊娠率等方面還需要進一步研究。

[1] 李力,喬杰. 實用生殖醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版,2012：358-359.

[2] Maimko M Biljin, M R C O G, Louise Lapensee, M D, et al. Effects of functional ovarian cysts dectected on the 7 th day of gona doctropin-releasing hormone analog administration on outcome of IVF treatment.Fetil Steril,2000,74:941-945.

[3] 中華醫(yī)學會.臨床診斷指南·輔助生殖技術(shù)與精子庫分冊.人民衛(wèi)生出版社,2011:46-47.

[4] 黃荷鳳.現(xiàn)代輔助生育技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版,2003：278-279.

[5] Maimko M, Biljin, M R C O G, NealG, et al. Effects of pretreatment with an oral contraceptive on the time required to achieve pituitary suppression with gondotropin-releasing homone agonist(GnRH-a)administration Hum Reprod, 1991, 6(2):194.

[6] memt with an oral contraceptive on the time required to achireve pituitary suppression with gonadotropin-required to achireve pituitary suppression with gonadoteopin-releasing hormone analogues and on subsequent implantation ang preqnancy rates. Fertil Steril,1998,70(6)：1067-1069.

[7] Koras, Bag PE, witt BR, et al. Hypothalminc-pituitary suppression with oral coneraceptive pills Does Not improve outcome in Poor Responder Patients Undergoing In Vitro Fertilization-Embryo Transfer Cycles. Assi Repro Genetics,2001,7:391-394.

[8] Segal S, shifren JI, Isaacson KB, et al. Effect of a baseline ovarian cyst on the outcome of in ritro fereilization-embryo transfer. Fertil Steril,1999,71:274-277.

ObjectiveTo investigate the effects of oral contraceptives pretreatment before controlled ovarian stimulation (COS) on in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET).Methods92 patients who have

IVF-ET in our institute from August 2010 to August 2012 were selected and divided into oral contraceptives pretreatment group (n=50) and control group (n=42). The outcomes of IVF-ET between these groups were studied.ResultsThe rate of ovary functional cysts and cycle cancellations in the oral contraceptives pretreatment group were significantly lower than that of control group(P<0.05). No significant differences were found between these groups for the dose and treat time of GnRH-a, retrieved oocytes, fertilization rate, pregnant rate.ConclusionOral contraceptives pretreatment in IVF-ET reduces the incidence of ovary functional cysts and cycle cancellations, getting a good effect on controlled ovarian stimulation.

Oral contraceptive;In vitro fertilization-embryo transfer;Ovarian stimulation

650021 云南省人口和計劃生育科研所

蘇蘭 E-mail：sulan5156903@sina.com