丁 喬，肖順武，劉勝遠(yuǎn)，張學(xué)軍，代 垠，猶春躍，謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

·病例報(bào)告·

顱中凹內(nèi)外溝通轉(zhuǎn)移瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁 喬，肖順武，劉勝遠(yuǎn)，張學(xué)軍，代 垠，猶春躍，謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

顱內(nèi)腫瘤；肝癌；轉(zhuǎn)移瘤

腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)生在成人常見(jiàn)的致死或者致殘的惡性腫瘤，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的無(wú)癥狀的小腫瘤的患者通過(guò)影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)，盡管目前轉(zhuǎn)移瘤的治療效果不肯定，但提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命一直是外科醫(yī)生努力的方向，其中預(yù)防或治療神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的新策略是目前的研究熱點(diǎn)[1-2]，現(xiàn)就我科收治的1例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者并結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右額部包塊伴陣發(fā)性頭痛2月，加重1 d”入院。入院前2月發(fā)現(xiàn)右額部一約3 cm大小的條形包塊，未予重視，期間包塊逐漸增大，伴陣發(fā)性頭痛，但疼痛不劇烈。在外院治療行頭顱CT檢查診斷為頭部包塊，并行包塊穿刺等治療，具體不詳，未作進(jìn)一步處理自行回家后求診于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所診治，包塊漸增大至雞蛋大小，并感頭痛較前加重，無(wú)嘔吐及抽搐，自行口服頭痛粉能緩解癥狀，入院前1 d患者感頭痛劇烈，較前加重伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡色樣物質(zhì)，發(fā)病以來(lái)患者無(wú)發(fā)熱及抽搐，無(wú)腹痛、胸悶，無(wú)四肢活動(dòng)及大小便障礙。

查體：急性病容，平車(chē)推入病房，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右額部至右眼外側(cè)顳部可捫及約5.5cm×5cm大小的包塊，邊界尚清，活動(dòng)度差，局部皮膚無(wú)發(fā)紅，皮溫正常，無(wú)觸痛，右眼因腫瘤推擠無(wú)法睜眼，雙瞳正圓等大，直接約3mm，對(duì)光反射靈敏，右眼球內(nèi)收不能，頭顱CT示右側(cè)中顱窩見(jiàn)跨顱內(nèi)生長(zhǎng)腫塊影，密度不均，右側(cè)蝶骨、顳骨破壞、見(jiàn)針狀骨膜反應(yīng)，病變周?chē)?jiàn)大片不規(guī)則低密度帶。右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，腦中線結(jié)構(gòu)左移14mm，考慮：右側(cè)

中顱窩跨顱內(nèi)外生長(zhǎng)腫塊，疑腦膜瘤。頭部MRI檢查(見(jiàn)圖1、圖2)考慮右中顱窩-額顳部跨顱板內(nèi)外生長(zhǎng)腫瘤(累及右眼眶)，考慮腦膜瘤可能性大，淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤：CTA(見(jiàn)圖3)考慮右側(cè)顳部及中顱凹底占位，病變?yōu)轭i內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，輔查：乙肝表面抗原陽(yáng)性。

入院后予脫水、對(duì)癥等治療，術(shù)前結(jié)合患者頭顱CT和CTA、MRI考慮腦膜瘤，完善術(shù)前檢查后在全麻下行開(kāi)顱腫瘤切除加顱骨修補(bǔ)術(shù)，取右額顳部“？”瓣入路，下端低至顴弓，翻開(kāi)皮瓣后見(jiàn)腫瘤位于位于顳肌下顱骨外，與顳肌分界清楚，有完整包膜，質(zhì)地較韌，血供豐富，分別有顳淺動(dòng)脈和顱骨滋養(yǎng)血管供血，顱骨受腫瘤侵犯變薄、變脆，顱內(nèi)部分腫瘤無(wú)明顯包膜，質(zhì)地較脆，血供豐富，供血?jiǎng)用}來(lái)源于腦膜中動(dòng)脈，腫瘤全部位于硬膜外，硬腦膜完整，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示腫瘤切除滿(mǎn)意。病理檢查(見(jiàn)圖4)提示：惡性腫瘤，傾向于轉(zhuǎn)移瘤，遂進(jìn)一步行腹部B超提示：肝臟實(shí)性占位性病變，上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描提示：肝臟巨大占位性病變，考慮肝癌并行AFP檢查明確肝癌，向患者家屬交代病情后家屬拒絕進(jìn)一步治療，住院2周好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見(jiàn)的成人顱內(nèi)腫瘤之一，見(jiàn)于10%～40%的癌癥患者。隨著影像學(xué)檢查方法的不斷進(jìn)步，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率呈逐漸升高之趨勢(shì)。其主要途徑包括血行轉(zhuǎn)移、鄰近部位直接浸潤(rùn)和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界區(qū)，這一特點(diǎn)與瘤栓子易進(jìn)入大腦中動(dòng)脈末梢分支有關(guān)，并與供血?jiǎng)用}在灰白質(zhì)交界區(qū)突然變細(xì)，瘤栓易停留于此有關(guān)，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤征象典型，容易診斷，但單發(fā)顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)不典型，容易與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤混淆，影像學(xué)上常常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤水腫與瘤體大小不成比例的灶周水腫，所謂“小結(jié)節(jié)，大水腫”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，水腫范圍與瘤體大小、部位等多因素相關(guān)。轉(zhuǎn)移瘤生物學(xué)特性是治療方案實(shí)施的重要依據(jù)之一，非小細(xì)胞肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的50%～80%，其次是乳腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，占10%～20%，肝癌的肝外轉(zhuǎn)移主要為肺、骨、淋巴結(jié)和腎上腺[3-4]，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移及其罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在0.2%～2.2%[5-8]，預(yù)后極差，研究顯示肝癌腦轉(zhuǎn)移的自然生存周期在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后的6～8周[9]，臨床上肝癌腦轉(zhuǎn)移患者常常因腫瘤卒中需外科手術(shù)治療，盡管人們一直認(rèn)為肝癌腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療是姑息治療，但研究顯示對(duì)于全身情況較好，肝功能良好的患者積極手術(shù)能達(dá)到很好的預(yù)后，有研究就專(zhuān)門(mén)對(duì)肝癌腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行手術(shù)和非手術(shù)干預(yù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)干預(yù)的患者不僅提高了生活質(zhì)量，而且明顯延長(zhǎng)了生命[10]，因此，顱內(nèi)腫瘤無(wú)論來(lái)源，若患者全身情況可，腫瘤有明顯占位效應(yīng)或者患者有明確是神經(jīng)功能缺失的都應(yīng)積極手術(shù)治療。

本例患者入院后結(jié)合頭顱CT、CTA、MRI檢查我們考慮腦膜瘤可能性大，遂行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)+鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于位于顳肌下顱骨外，與顳肌分界清楚，有完整包膜，質(zhì)地較韌，血供豐富，分別有顳淺動(dòng)脈和顱骨滋養(yǎng)血管供血，顱骨受腫瘤侵犯變薄，質(zhì)地較脆，顱內(nèi)部分腫瘤無(wú)明顯包膜，質(zhì)地較脆，血供豐富，供血?jiǎng)用}來(lái)源于腦膜中動(dòng)脈，腫瘤全部位于硬膜外，硬腦膜完整，未打開(kāi)硬腦膜，術(shù)后復(fù)查頭顱CT殘留部分考慮為硬腦膜下腦內(nèi)圓形結(jié)節(jié)，與術(shù)前影像一致，該病例術(shù)前考慮腦膜瘤原因?yàn)槟[瘤頸外動(dòng)脈供血，邊界清楚，均勻強(qiáng)化，有腦膜尾征，但術(shù)中所見(jiàn)不支持腦膜瘤診斷，術(shù)后病理考慮惡性轉(zhuǎn)移瘤，進(jìn)一步追蹤甲胎蛋白及腹部彩超，考慮肝癌腦轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道[11]肝癌腦轉(zhuǎn)移較侵犯顱骨，該例患者為硬腦膜內(nèi)外及皮下顱骨均受累臨床上較為罕見(jiàn),肝癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的治療在切除顱內(nèi)病變同時(shí)，盡可能切除原發(fā)灶或者對(duì)原發(fā)灶實(shí)施干預(yù)治療，并借助放化療或者生物治療提高療效[12-17]，甚至有長(zhǎng)期存活的個(gè)案報(bào)道[18]。

對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤我們認(rèn)為：①患者有明確顱高壓表現(xiàn)或神經(jīng)功能損害；②腫瘤卒中危及生命；③腫瘤部位表淺、器官功能良好、無(wú)顱外系統(tǒng)嚴(yán)重疾病且為新診斷的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)于單發(fā)病灶應(yīng)盡量將腫瘤和原發(fā)一起切除；④多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可切除較大腫瘤改善顱高壓并可明確病因；⑤對(duì)術(shù)前誤診術(shù)后病理明確者需繼續(xù)追蹤原發(fā)灶而進(jìn)行相應(yīng)處理，轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者結(jié)合病理可輔以放、化療與生物治療；⑥患者全身情況差不耐受手術(shù)者或全身廣泛轉(zhuǎn)移、多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者可考慮行放化療和生物治療。

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[收稿2013-10-09;修回2013-11-13]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)06-0581-03