鄭虹 林素惠 陳國華

成功救治1例危重型甲型HINI流感合并氣胸病例并文獻(xiàn)分析

鄭虹 林素惠 陳國華

目的探討兒童危重型甲流合并氣胸的臨床特征及防治手段。方法結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析1例甲型H1N1流感患者合并氣胸的臨床表現(xiàn)及治療結(jié)局。結(jié)果患兒起初表現(xiàn)為重癥肺炎，經(jīng)實驗室及胸片檢查確診甲流及合并氣胸，經(jīng)過積極對癥治療、應(yīng)用奧司他韋、呼吸機(jī)輔助通氣、胸腔閉式引流后臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，住院11天后痊愈出院。結(jié)論早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期綜合治療，是降低甲型H1N1流感危重癥病死率的關(guān)鍵。

危重型甲流；兒童；氣胸；

2009年4月，墨西哥報道了首例甲型H1N1流感病例，隨后波及到全世界范圍。甲型HlNl流感病毒是一種新型流感病毒，年齡<5歲的兒童感染本病后容易發(fā)展為重癥病例，年齡<2歲者更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者病情發(fā)展迅速，可繼發(fā)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液、敗血癥、休克及多器官損傷，病死率高[1]。廣東省惠州第一人民醫(yī)院于2012年5月收治了1例危重癥H1N1流感患兒，經(jīng)過綜合治療臨床治愈出院，現(xiàn)將其報告如下。

1 資料與方法

患兒，男，2歲4個月，因“咳嗽4天，加重伴氣促、喘息、高熱3天?！比朐??；純河?天前接觸其“感冒”的母親及兄長后出現(xiàn)陣發(fā)性單聲咳，伴發(fā)熱，T 37.5℃，當(dāng)?shù)卦\所予頭孢類等藥物治療，仍反復(fù)發(fā)熱。3天前咳嗽加重，呈陣發(fā)性連聲咳，咳白色粘痰。當(dāng)天下午出現(xiàn)氣喘，呼吸困難，伴口唇發(fā)紺，哭鬧不安，體溫明顯升高，最高體溫39.5℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“重癥肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭”予抗感染、鎮(zhèn)靜、平喘、利尿等治療，病情無改善，視病重轉(zhuǎn)來我院。(患兒近1年多來易患“感冒”，因“支氣管炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院2次，每次均可聞及“喘鳴音或哮鳴音”，用藥后均可好轉(zhuǎn)。嬰兒期曾有“嚴(yán)重面部濕疹”。)患兒起病前后其兄長及母親均有“發(fā)熱、乏力”等病史。入院時體檢：T 37.5℃，R 40次/分，HR 180次/分，體重12Kg，血壓因極度煩躁不安無法測出。神志不清，煩躁不安，低流量吸氧下面色發(fā)紺，鼻翼扇動，經(jīng)皮血氧飽和度76%。眼瞼稍浮腫。頸軟，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。咽部充血，三凹征陽性。雙肺呼吸音低，對稱，可聞及音調(diào)較低的喘鳴音，伴呼氣延長。心率180次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹稍脹，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。手足及肛周未見皰疹，指端暖。入院初步診斷：1.重癥肺炎；2.哮喘持續(xù)狀態(tài)？入院后給予頭罩吸氧、氧氣驅(qū)動霧化(布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨)、甲基強(qiáng)的松龍抗炎、鎮(zhèn)靜、退熱、保持呼吸道通暢等治療。急查流感A+B抗原檢測提示：甲型流感病毒抗原弱陽性(+)，乙型流感病毒抗原陰性(-)，血?dú)夥治觯核釅A度7.344，氧分壓72.7 mm Hg，二氧化碳分壓53.5 mm Hg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根27.2 mmol/L，剩余堿3.3 mmol/L。急查床邊胸片：1.左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約35%；2.考慮雙肺感染；3.右側(cè)頸根部少量皮下氣腫。結(jié)合病史，診斷：1.危重型甲型流行性感冒并左側(cè)氣胸；2.重癥肺炎；3.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。立即給予左側(cè)胸腔閉式引流、留置胃管鼻飼奧司他韋、靜脈注射丙種球蛋白等治療，患兒呼吸仍急促，反復(fù)血氧下降雙肺呼吸音稍低，可聞及大量喘鳴音及少量濕性啰音，左上肺背部聽診呼吸音減低?；純汉粑щy明顯，多次復(fù)查血?dú)夥治鼍崾狙醴謮旱?，二氧化碳分壓升高，予性機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)模式BIPAP，采取保護(hù)性通氣策略，低潮氣量6～8 ml/kg，高呼吸頻率35次/min，呼氣末正壓4 cmH2O，初始吸氧濃度60%。期間保持呼吸道通暢，予咪唑安定、枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)靜、松弛呼吸肌，避免人機(jī)對抗，逐漸調(diào)低吸氧濃度和PEEP，改為SIMV模式后予拔除氣管導(dǎo)管，撤離呼吸機(jī)，上機(jī)時間72h。

圖15月1日上機(jī)前床邊胸片：左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約35%，雙肺感染

圖2胸腔閉式引流術(shù)及上機(jī)后復(fù)查床邊胸片：左側(cè)少量氣胸，肺組織較前稍復(fù)張

圖3拔除氣管插管前床邊胸片：肺炎及氣胸好轉(zhuǎn)

圖4出院前胸部正位片：原左上肺不張現(xiàn)基本復(fù)張，雙肺輕度感染

2 結(jié)果

患兒體溫于口服奧司他韋等治療5天后逐漸降至正常，復(fù)查流感A+B抗原檢測均陰性。住院第6天復(fù)查胸片左肺較前明顯復(fù)張，左胸閉式引流通暢，水柱波動弱，患兒能進(jìn)食流質(zhì)。第7天開始自主進(jìn)食軟食，拔除左胸閉式引流管。胸片動態(tài)變化如圖1，2，3，4所示。

3 討論

甲型H1N1流感是一種由變異后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[2]，可通過飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播，人群普遍易感，主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，多數(shù)患者病情較輕，但少數(shù)病例病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，病死率高。因此，早期識別危重癥病例并及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。

3.1診斷方面。

3.1.1盡早識別并診斷：我國“流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)”提出兒童、老年人、妊娠婦女及免疫功能缺陷人群較易發(fā)展為重癥病例。本例患兒年齡為2歲4個月(年齡<5歲)，以咳嗽、咳痰，氣促、喘息及高熱為主要表現(xiàn)入院，平素有“喘息”病史，入院呼吸40次/min，呼吸頻率明顯加快，低流量吸氧下面色發(fā)紺，呼吸困難明顯，極度煩躁，已出現(xiàn)意識改變，無明確左心衰的體征，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為重癥肺炎，根據(jù)患兒母親及兄長有“發(fā)熱、乏力”病史，結(jié)合流行季節(jié)，考慮危重癥甲流可能大，立即給予完善甲流流感A+B抗原檢測，在最短時間內(nèi)得到確診。因此，早期識別重癥、危重癥病例，積極救治，可降低病死率。

3.1.2肺部的改變 2009年我國多中心臨床研究表明[3]：72.3%住院甲流患兒出現(xiàn)肺炎，其中30例(5.1%)合并氣胸、縱膈氣腫或皮下氣腫(排除氣管插管機(jī)械通氣過程中發(fā)生者)。在死亡的19例患兒中，10例死于嚴(yán)重肺炎、ARDS和呼吸衰竭。本例患兒入院時肺部喘鳴音極為明顯，掩蓋了左側(cè)呼吸音減弱的表現(xiàn)，急查床邊胸片見左側(cè)肺組織壓縮約35%，雙肺可見多發(fā)散在的斑片狀模糊影，提示左側(cè)氣胸及雙肺感染，提示危重癥甲流患兒在出現(xiàn)呼吸困難時，除考慮合并重癥肺炎、ARDS外，需盡快完善胸片等檢查排除肺氣漏。

3.2治療方面。

3.2.1奧司他韋使用 目前認(rèn)為奧司他韋給藥時間最好在發(fā)病36 h或48 h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療[4]。本例患兒入院時已發(fā)病超過72h，我們?nèi)越o予了奧司他韋治療，5 d后體溫逐漸降至正常，復(fù)查抗原轉(zhuǎn)陰性，進(jìn)一步驗證危重癥患兒中即使發(fā)病時間超過48h也應(yīng)給予奧司他韋抗病毒治療。

3.2.2抗生素的使用 國內(nèi)外研究表明，約26.3～30%甲流患兒合并有細(xì)菌感染明[5,6]，重癥患兒以肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌為主，危重癥患兒以金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌為主。本例患兒入院時及行痰培養(yǎng)檢查，除及時按療程使用了奧司他韋外，針對重癥肺炎，經(jīng)驗性使用哌拉西林舒巴坦治療，根據(jù)痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌生長選擇敏感抗生素，有效地控制肺部感染。

3.2.3呼吸機(jī)使用 患兒入院時已出現(xiàn)低氧血癥，所以我們在予以高濃度吸氧、解痙、平喘等治療的同時，予急查床邊胸片，結(jié)合檢查結(jié)果迅速給予胸腔閉式引流、氣管插管并進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，很快糾正了低氧血癥，不僅治療了原發(fā)病，縮短缺氧時間，也有利于保護(hù)肝、腎等全身重要器官功能，防止病情向MODS進(jìn)展。重癥肺炎及ARDS是危重甲型H1N1流感患者主要表現(xiàn)形式。早期無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持，可避免缺氧導(dǎo)致二次打擊引起多器官功能障礙，是提高危重病例搶救成功率的關(guān)鍵[7]。

把握時機(jī)，盡早撤機(jī)：患兒上機(jī)72h后在各參數(shù)均為低水平的條件下，拔除氣管插管，撤離呼吸機(jī)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，同時避免上機(jī)過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑影響對患兒病情的觀察。

3.2.4其他 治療過程中給予人靜脈免疫丙種球蛋白增強(qiáng)機(jī)體免疫力，綜合營養(yǎng)支持為成功救治奠定了基礎(chǔ)。

3.3綜合治療

3.3.1醫(yī)護(hù)人員：本例患兒在救治過程中涉及檢驗科、影像科、心胸外科等科室，在多方共同配合下完成救治。同時，本科醫(yī)護(hù)人員之間的密切合作也非常重要，搶救期間患者可能出現(xiàn)能量供給不足、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等繼發(fā)感染等問題，護(hù)士的細(xì)心護(hù)理與醫(yī)師的精心醫(yī)治幫助患兒度過難關(guān)。

3.3.2診療中按照甲類傳染病管理，嚴(yán)格分區(qū)、隔離，對醫(yī)護(hù)人員采取二級防護(hù)，避免了二次感染。

4 結(jié)論

重癥病例的高危人群主要為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者，少數(shù)重癥病例可因呼吸系統(tǒng)或多臟器功能衰竭而死亡。疫苗接種史防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒藥物可緩解流感癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短排毒時間，并且可能降低病死率。在甲型HlN1流感流行季節(jié)，如出現(xiàn)呼吸道癥狀，并出現(xiàn)有呼吸急促、呼吸增快或喘息等癥狀，要及時行流感病毒檢測及X線胸片檢查，早期使用奧司他韋抗病毒、呼吸支持等綜合治療是降低危重患兒病死率的關(guān)鍵。

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AnalysisofachildwithsevereandcriticalinfluenzaA(H1N1)andaerothoraxacasereportandreviewoftheliterature

ZHENGHong,LINSu-hui,CHENGuo-hua.

DepartmentofPediatrics,HuizhouFirsthospital,Huizhou516000,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of a severe and critical child of influenza A (H1N1) and aerothorax, discuss its diagnosis and treatment.MethodsA case of 2 year old male child with H1N1 infection confirmed by laboratory test was prospectively analyzed together with review of the literature.ResultsAfter antiviral treatment with oseltamivir, the use of gamma globulin，support ventilation and closed thoracic drainage, the boy was saved 11 day later.ConclusionEarly recognization, early diagnosis and early treatment is the key to reduce the death rate of severe influenza A (H1N1) virus infection.

Severe influenza A (H1N1) virus infection; Children; Aerothorax

516000 廣東省惠州第一人民醫(yī)院兒科