劉丹

胸腰椎骨折經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)

劉丹

目的分析經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法選擇胸腰椎骨折患者150例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果觀察組的術(shù)后矯正率以及椎管面積改善值均顯著高于對(duì)照組，遠(yuǎn)期丟失率以及內(nèi)固定失效率均顯著低于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論對(duì)胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，固定牢靠，可有效矯正后凸畸形并長(zhǎng)期維持矯正效果，值得推廣應(yīng)用。

骨折固定術(shù)；胸腰椎骨折；經(jīng)傷椎置椎弓根釘

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2011年1月至2012年1月期間，我院收治的胸腰椎患者共150例，其中，男89例，女61例；年齡在24～63歲之間，平均為(36.4±4.4)歲。分析致傷原因：61例高出墜落傷，48例重物砸壓傷，41例車禍傷。根據(jù)Denis進(jìn)行骨折分類，95例為爆裂型，32例為壓縮型，23例骨折脫位。患者的骨折椎一側(cè)或者雙側(cè)椎弓根均是完整的，外傷直至手術(shù)治療未超過3周?；颊唠S機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均行插管全麻，取俯臥位，常規(guī)牽引復(fù)位，于X線透視下觀察骨折椎體的復(fù)位情況，并以骨折椎作為中心，于骨折椎后側(cè)正中部位行切口，完全顯露椎板以及關(guān)節(jié)突。

對(duì)照組：本組行跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。以L2椎體為參照，與L1,3處經(jīng)椎弓根置入椎弓根螺釘(GSS-Ⅱ型)。

觀察組：本組行經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，將傷椎椎弓根較完整的一側(cè)固定，通常選擇萬象螺釘固定傷椎，如存在神經(jīng)壓迫癥狀，需行后路椎板減壓，并探查椎管情況，盡快解除骨性神經(jīng)壓迫，同時(shí)盡量將兩側(cè)小關(guān)節(jié)保留下來。完全顯露椎弓根上下緣以及椎管內(nèi)側(cè)壁，并直視性螺釘植入。對(duì)于無明顯神經(jīng)壓迫癥狀者，無需行椎板減壓，或于完整側(cè)僅植入2枚螺釘。進(jìn)行連桿連接時(shí)，先將傷椎以及尾側(cè)正常椎植入的椎弓根釘連接至連桿，以使這兩椎上的椎弓根釘形成固定的關(guān)系。以中間螺釘為支點(diǎn)，向前推頂傷椎，以糾正傷椎后凸畸形，并撐開上、下椎弓根釘，將上、下椎弓根系統(tǒng)鎖緊，并加壓鎖緊中、下椎弓根釘，并安裝橫連接固定。經(jīng)X透視證實(shí)個(gè)椎弓根釘?shù)奈恢镁_以后，即恢復(fù)傷椎高度。取自體髂骨以及切下的椎板，進(jìn)行固定節(jié)段橫突配合小關(guān)節(jié)間的植骨融合。術(shù)后2～3周根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行適量功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)前后均行X線片、CT及MRI檢查，明確是否存在韌帶結(jié)構(gòu)損傷。經(jīng)X線片測(cè)量傷椎前緣高度(h1)，并以傷椎上下兩相鄰椎體的前緣高度平均值作為傷椎的正常高度(h0)，以h1/h0作為術(shù)后矯正率。以末次隨訪測(cè)得的傷椎前緣高度丟失值/h0作為丟失率；以手術(shù)前后CT測(cè)量椎管面積的百分比差值作為改善值。兩組均隨訪6～36個(gè)月，平均為(13.2±2.6)個(gè)月。

2 結(jié)果

觀察組的術(shù)后矯正率以及椎管面積改善值均顯著高于對(duì)照組，而遠(yuǎn)期丟失率以及內(nèi)固定失效率均顯著低于對(duì)照組，P均<0.05。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1胸腰椎骨折的術(shù)式選擇 傳統(tǒng)治療胸腰椎骨折常采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，主要是利用縱向撐開力恢復(fù)受壓縮椎體的高度。實(shí)施該術(shù)式的前提是骨折椎以及上、下相鄰椎所連接的前、后縱韌帶以及纖維環(huán)多基本完整。如不完整，則難以恢復(fù)骨折椎的高度及形態(tài)，且很容易撐開過度或者導(dǎo)致脫位等，由于內(nèi)固定物的承載應(yīng)力增大，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)甚至斷裂。相關(guān)研究表明，在傷椎上建立支點(diǎn)進(jìn)行固定，可取得滿意效果。

3.2經(jīng)傷椎固定的可行性及優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折而言，少見雙側(cè)椎弓根均骨折的現(xiàn)象，多見椎弓根與相應(yīng)椎體后緣的結(jié)合部位發(fā)生骨折，椎體的中、下部分通常較完整。因此，只需目標(biāo)置釘部位及周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，即可為螺釘?shù)闹萌胩峁┳銐虻臓恳龔?qiáng)度，且不會(huì)因螺釘固定不牢靠而導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或者脫落等。因此，經(jīng)傷椎置椎弓根釘是可行的，螺釘植入范圍僅限于椎弓根內(nèi)，對(duì)椎體骨折塊復(fù)位無任何影響。此外，術(shù)中向腹側(cè)適當(dāng)加壓可有效克服骨折引起的后凸應(yīng)力，對(duì)于保持固定部位的有效生理曲度非常有利，可防止螺釘松動(dòng)或脫落。

經(jīng)傷椎植入椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:①可提供有效的三點(diǎn)固定，能夠有效降低內(nèi)固定系統(tǒng)存在的懸掛效應(yīng)，有利于減少后凸畸形的發(fā)生。②能夠降低固定系統(tǒng)的平行四邊形效應(yīng)，從而增加固定物的穩(wěn)定性。③可有效分散釘桿的連接應(yīng)力。采用傳統(tǒng)固定法采用4釘固定脊柱，固定系統(tǒng)不傳遞彎矩，而是在傷椎置入螺釘以后，以34%～44%左右的彎矩通過患者的脊柱傳遞，因而可快速修復(fù)椎體內(nèi)的松質(zhì)骨。④可避免牽拉正常椎間盤，可促進(jìn)傷椎結(jié)構(gòu)及形態(tài)的恢復(fù)。本研究中觀察組75例患者經(jīng)傷椎置椎弓根釘內(nèi)固定，患者的胸腰椎序列恢復(fù)良好，并得到維持。觀察術(shù)前、術(shù)后的X線片測(cè)量參數(shù)可知，加用垂直應(yīng)力螺釘能夠使傷椎傾向腹側(cè)移動(dòng)，從而快速?gòu)?fù)位，能夠較好地恢復(fù)cobb′s角以及前柱的高度，且撐開前柱的同時(shí)，可有效控制對(duì)正常腰間盤的撐開程度。觀察組患者術(shù)后經(jīng)CT掃描，顯示傷椎固定螺釘均置于椎弓根之內(nèi)，且椎管的恢復(fù)狀況較好，未出現(xiàn)傷椎固定相關(guān)并發(fā)癥，且內(nèi)固定物斷裂、彎折、脫落以及高度糾正丟失率均較相關(guān)報(bào)道結(jié)果低。

3.3手術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)注意事項(xiàng) 手術(shù)適應(yīng)證主要包括：椎管阻塞面積在50%以下，且神經(jīng)功能完整；矢狀位成角畸形在20°～40°左右，椎體的壓縮高度在50%以下；神經(jīng)不完全損傷，椎管阻塞面積<60%；骨質(zhì)密度基本維持正常；至少有一側(cè)傷椎椎弓根完整，且椎管內(nèi)的骨塊未出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。要把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，以了解后縱韌帶以及椎間盤的具體情況，觀察骨塊是否發(fā)生翻轉(zhuǎn)等，必要時(shí)可采用L型嵌壓器推擠骨折片使其復(fù)位。同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行CT掃查，以明確患者的椎弓根容量、方位及方向，以此指導(dǎo)置釘。尤其是對(duì)于合并有椎弓根骨折以及間距增大者，為避免誤將螺釘置入椎管而導(dǎo)致神經(jīng)和脊髓損傷，可考慮在較完整一側(cè)椎弓根上僅植入1枚螺釘。

綜上所述，經(jīng)傷椎植入椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折安全可靠，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，并以嫻熟的手術(shù)操作技巧，可取得良好的療效，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，并可改善固定的強(qiáng)度以及應(yīng)力分布情況，有效促進(jìn)患者的骨折愈合，并可矯正后凸畸形并長(zhǎng)期維持矯正效果，值得推廣應(yīng)用。

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Fixationofthoracolumbarfracturesbythefracturedvertebralpediclescrewpediclescrewsystem

LIUDan.

HeyuanPeople’sHospital,Guangdong517000,China

ObjectiveTo analysis clinical efficacy of thoracolumbar fractures by the fractured vertebral pedicle screw pedicle screw fixation.MethodsPatients with thoracolumbar fractures 150 cases were randomly divided into observation group and control group, the observation group were treated by the injured vertebra pedicle screws and pedicle screw fixation treatment, control group with cross-segment pedicle screw fixation treatment.ResultsThe postoperative correction rate and the spinal area to improve the value of the observation group were significantly higher than that in the control group, long-term loss rate, and fixation failure rate was significantly lower than the control group,P<0.05.ConclusionImplementation by the fractured vertebral pedicle screw pedicle screw fixation in patients with thoracolumbar fractures, can effectively improve the firmness of the fixation system, and can effectively correct the kyphosis correction effect and long-term maintenance, should be widely applied.

Fracture fixation; Thoracolumbar fractures; Set the fractured vertebral pedicle screw

517000 河源市人民醫(yī)院外三科

胸腰椎骨折是骨科常見病癥，治療難度大，致殘率較高，臨床治療偏向于手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，但術(shù)后容易發(fā)生矯正角度丟失湖或者內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)固定失效率較高。近年來，臨床采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，取得了滿意的療效，目前已被公認(rèn)為治療胸腰椎骨折最可靠有效的術(shù)式。本研究對(duì)比分析了上述兩種術(shù)式治療胸腰椎骨折的療效，旨在進(jìn)一步分析經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。