梅思娟，余 娟，楊麗華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療等領(lǐng)域。由于穿刺致局部血管損傷、血管內(nèi)置管后引起血流動(dòng)力學(xué)變化等原因，置管后血栓形成成為一種不容忽視的并發(fā)癥[1]。一旦血栓發(fā)生會(huì)導(dǎo)致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征[2]，因此，迫切需要采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者使用非藥物的方法預(yù)防血栓的發(fā)生，包括置入導(dǎo)管的肢體進(jìn)行及早活動(dòng)[3]。PICC置管后做握拳、松拳的動(dòng)作，可以預(yù)防血栓形成[4]。握拳運(yùn)動(dòng)是一種簡(jiǎn)單的前臂等長(zhǎng)肌肉收縮方法，肌肉長(zhǎng)度不變、張力發(fā)生變化，不會(huì)造成手臂肌肉收縮后牽拉導(dǎo)管致穿刺點(diǎn)出血、局部感染、誘發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，成為預(yù)防PICC術(shù)后血栓形成的一項(xiàng)基本護(hù)理措施。目前，握拳運(yùn)動(dòng)預(yù)防PICC相關(guān)靜脈血栓的研究尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)握拳運(yùn)動(dòng)對(duì)置入PICC上肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，探尋能有效增加上肢靜脈血液回流的握拳運(yùn)動(dòng)頻率，以期為進(jìn)一步制定標(biāo)準(zhǔn)化握拳運(yùn)動(dòng)方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，10名受試者均通過(guò)張貼海報(bào)招募。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加并簽署知情同意書；神志清楚，語(yǔ)言交流、操作配合無(wú)障礙；年齡18～70歲；心血管功能正常；留置PICC 1周以上；超聲檢測(cè)置入PICC的上肢靜脈無(wú)血栓、靜脈炎，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液；無(wú)腋下淋巴結(jié)腫大及其他影響靜脈血液回流的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦疾病史；血管疾病史；精神異常者。最終納入的受試者均為超聲引導(dǎo)下采取改良塞丁格技術(shù)由肘上貴要靜脈置入PICC病人，其中男5例、女5例；年齡32～66歲，平均（47.20±10.13）歲；靜脈入路，左上肢 6 例、右上肢4例。

1.2 研究方法

1.2.1 握拳運(yùn)動(dòng)方法

所有測(cè)試均在室溫恒定于25℃的安靜的檢查室內(nèi)進(jìn)行，受試者平臥于檢查床安靜休息10 min，置入PICC的上肢脫去衣袖，掌心朝上并外展60°，手持電子握力計(jì)手柄在研究者“握”、“松”的口令下做握拳運(yùn)動(dòng)，握拳、松拳比為1∶1，使用最大強(qiáng)度握力（握力8～12 kg），握拳運(yùn)動(dòng)時(shí)間3 min。每名受試者均進(jìn)行4種不同頻率的握拳運(yùn)動(dòng)，分別為：40次/min、30次/min、20次/min、10次/min，握拳運(yùn)動(dòng)方法順序按隨機(jī)法確定。前一種握拳運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)完后受試者充分休息，待血流波形、波幅恢復(fù)至靜息平臥狀態(tài)水平，再進(jìn)行下一種握拳運(yùn)動(dòng)測(cè)試，測(cè)試過(guò)程中受試者不能深呼吸、講話、咳嗽?！拔铡薄ⅰ八伞笨诹钣赏幻芯空咴阽姳砻脶樢龑?dǎo)下規(guī)律發(fā)出。

1.2.2 彩超檢測(cè)方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1，頻率9 MHz。檢測(cè)者先將超聲探頭掃描方向與血管長(zhǎng)軸垂直，在PICC穿刺點(diǎn)上方約5 cm處探尋到留置導(dǎo)管的靜脈并標(biāo)記；再將探頭掃描方向與血管長(zhǎng)軸平行，將診斷儀切換至頻譜多普勒模式下，在靜脈血流波形、波幅恒定后對(duì)標(biāo)記處?kù)o脈檢測(cè)靜息平臥狀態(tài)及4種不同頻率握拳運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。按統(tǒng)一條件采集所有受試者血流頻譜圖像：取樣容積2.0 mm，二維圖像增益38%，彩色增益44%，聲束方向與血流夾角保持在45°～60°，壁濾波50 Hz，彩色標(biāo)尺14.4 cm/s。血流頻譜圖像存入主機(jī)硬盤。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)由我院超聲科同一名副主任醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血管內(nèi)徑、血管截面積；②平均血流速度：一定時(shí)間間隔內(nèi)多個(gè)速度頻譜的平均值；③血流量：平均血流速度與血管橫截面積乘積的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均通過(guò)凍結(jié)圖像，隨即采用超聲儀自帶Qlab軟件自動(dòng)計(jì)算生成，分析3個(gè)時(shí)間間隔10 s以上的持續(xù)15 s的穩(wěn)定圖像，各指標(biāo)均取平均值。并觀察血流頻譜形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 置管靜脈血流頻譜形態(tài)

血管內(nèi)見導(dǎo)管呈“=”樣強(qiáng)回聲。靜息平臥位：置管靜脈血流頻譜形態(tài)呈雙相三峰型頻譜（圖1）。握拳運(yùn)動(dòng)：高而尖的單相單峰與低矮的雙相三峰交替型頻譜（圖2）。

2.2 不同頻率握拳運(yùn)動(dòng)置管靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與靜息平臥狀態(tài)比較，①血管內(nèi)徑、血管截面積：4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②平均血流速度：僅頻率30次/min握拳運(yùn)動(dòng)增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且頻率 30次/min較40次/min、10次/min增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③血流量：頻率30次/min、20次/min血流量增加顯著（P＜0.05），以頻率30次/min血流量增加為最。見表1。

表1 不同頻率握拳運(yùn)動(dòng)置入PICC靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：1：與靜息平臥狀態(tài)比較，P<0.05。

項(xiàng)目 血管內(nèi)徑（cm） 血管截面積（cm2）平均血流速度（cm/s）血流量（cc/min）靜息平臥 0.39±0.08 0.13±0.06 5.26±3.47 41.55±26.48 40 次/min 0.41±0.081 0.14±0.061 5.91±3.49 51.46±20.40 30 次/min 0.42±0.081 0.14±0.061 7.82±3.381 67.59±47.171 20 次/min 0.42±0.091 0.15±0.061 6.36±4.43 60.24±30.581 10 次/min 0.43±0.081 0.15±0.061 5.73±3.15 49.32±29.25

3 討論

3.1 PICC對(duì)置管靜脈血流影響

PICC作為一種異物長(zhǎng)期滯留在病人靜脈內(nèi)，會(huì)對(duì)病人的血管造成一定的影響，置入PICC后可致靜脈局部血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為血流速度減慢[5]，原因可能為：①由于外徑為0.135 cm的4F PICC導(dǎo)管置入局部，占據(jù)了局部血管空間，導(dǎo)管對(duì)血流產(chǎn)生直接阻礙作用。②局部循環(huán)障礙致血液黏稠度增高而增大血流阻力。③導(dǎo)管損傷內(nèi)膜、血液回流受阻增大對(duì)血管壁壓力、纖維蛋白在血管壁沉積、藥物及導(dǎo)管材料刺激均可誘發(fā)靜脈炎，使血管內(nèi)膜增厚而加大血流阻力。④血管壁受壓致平滑肌被動(dòng)伸展、血管腔擴(kuò)張，使血管內(nèi)徑增大而減緩血流速度。

3.2 握拳運(yùn)動(dòng)置入PICC靜脈血流頻譜形態(tài)變化

靜息平臥位時(shí)，上肢靜脈距離心臟較近，血液向心臟回流的主要作用來(lái)源于吸氣時(shí)胸腔形成的負(fù)壓吸引作用、心臟收縮時(shí)的喞筒作用，以及靜脈瓣的關(guān)閉作用。由于上肢靜脈壓力低，置管靜脈內(nèi)有穩(wěn)定緩慢的血流，血流頻譜多普勒隨呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)而變化，顯像為低矮的雙相三峰型頻譜，即心臟收縮期、舒張期正向曲線和一較小的舒張末期逆向曲線。

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌和前臂的指淺屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌等[6]肌肉急劇收縮，肌肉收縮對(duì)靜脈產(chǎn)生擠壓作用，上肢靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈內(nèi)血液瞬間加速流向心臟；而松拳時(shí)擠壓作用消失，血液回流仍受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)影響，如此反復(fù)，血流頻譜多普勒顯像為高而尖的單峰與靜息平臥狀態(tài)顯像交替的頻譜形態(tài)。

3.3 不同頻率握拳運(yùn)動(dòng)對(duì)置管靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

3.3.1 血管內(nèi)徑、截面積

研究結(jié)果示，4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)置入PICC的血管內(nèi)徑、截面積均較靜息平臥狀態(tài)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)生這種結(jié)果是由于血管擴(kuò)張所致。當(dāng)握拳運(yùn)動(dòng)以一定頻率發(fā)放脈沖式壓力時(shí)，靜脈內(nèi)血液受到突然壓力的作用快速向心流動(dòng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞牽拉力及切應(yīng)力增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生生物化學(xué)效應(yīng)而釋放舒血管因子：前列環(huán)素和一氧化氮。前列環(huán)素不僅可以使血小板解聚而且可以抑制平滑肌細(xì)胞收縮，一氧化氮是目前已知的最強(qiáng)的內(nèi)皮源性舒張因子，二者共同作用使血管擴(kuò)張[7]。

3.3.2 平均血流速度

平均血流速度的增加在于血液回流和血液充盈兩方面。握拳給予靜脈壓力后，手掌及前臂靜脈內(nèi)血液向心臟快速流動(dòng)，繼而出現(xiàn)靜脈排空和管壁受壓；松拳后靜脈內(nèi)壓力迅速降低，血液充盈靜脈。這種像脈沖樣的快速向心的血流使握拳運(yùn)動(dòng)中流經(jīng)置管靜脈的血液較多，血流速度加快。研究結(jié)果示，4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)平均血流速度較靜息狀態(tài)均有不同程度增加，以頻率30次/min增加最明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 40 次/min、10次/min 則增幅較?。≒>0.05）。究其原因可能為：握拳對(duì)靜脈產(chǎn)生的短暫擠壓效應(yīng)將靜脈內(nèi)血液排空，需立即松拳使血液及時(shí)充盈，頻率30次/min的握拳運(yùn)動(dòng)能發(fā)揮最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳；頻率40次/min握拳運(yùn)動(dòng)，雖然頻率加快，可能由于肌肉擠壓靜脈時(shí)間過(guò)短，靜脈內(nèi)血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明顯；頻率10次/min握拳運(yùn)動(dòng)偏慢，雖然擠壓排血效果等同于30次/min，但靜脈充盈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，平均血流速度增加效果也不理想。

3.3.3 血流量

研究結(jié)果示，頻率30次/min握拳運(yùn)動(dòng)血流量增加最明顯，20次/min次之，與靜息平臥狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血流量又稱血流的容積速度，與平均血流速度、血管橫截面積成正比。握拳運(yùn)動(dòng)脈沖樣的快速向心的血流使置入導(dǎo)管靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生一系列血流動(dòng)力學(xué)變化，包括血管擴(kuò)張（血管內(nèi)徑、血管截面積增大）、平均血流速度加快，血流量增加為二者的綜合效應(yīng)。4種頻率握拳運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，且擴(kuò)張程度相當(dāng)，血流量增加主要取決于平均血流速度，頻率30次/min的握拳運(yùn)動(dòng)平均血流速度增加最顯著，其次為20次/min，血流量也隨之相應(yīng)變化。

綜上所述，握拳運(yùn)動(dòng)可使置入PICC靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，頻率30次/min握拳運(yùn)動(dòng)可顯著增加靜脈血流量，其次為20次/min；在握拳運(yùn)動(dòng)實(shí)施方面，頻率30次/min速度緩急適當(dāng)，更易長(zhǎng)時(shí)間維持，因此，30次/min為握拳運(yùn)動(dòng)的最佳頻率。本研究尚存在未觀察握力對(duì)置入PICC靜脈血流動(dòng)力學(xué)影響的不足，需進(jìn)一步探討。

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