山東省單縣中心醫(yī)院（274399）時一允

在全球范圍內(nèi)，由動脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓導(dǎo)致的死亡，幾乎占了人群死亡的1/2；由心衰、癱瘓、間歇跛行和肢體壞死導(dǎo)致的嚴重致殘影響著千萬患者及其家庭的正常生活。動脈粥樣硬化是一個緩慢的過程，但粥樣斑塊破裂是瞬間的事情且后果非常嚴重，可導(dǎo)致心肌梗死、中風、外周動脈疾病等，嚴重者導(dǎo)致血管性死亡[1][2][3]。目前，越來越多的證據(jù)表明，頸動脈斑塊破裂和繼發(fā)的血栓形成是比動脈狹窄更重要的卒中危險因素，嚴重威脅著人們的身體健康，因此頸動脈斑塊的研究也越來越受到重視。

1 資料與方法

1.1入選標準 采用彩色多普勒超聲檢查示頸動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊，頸動脈管腔狹窄率＜70%，能堅持長期服藥者。

1.2排除標準 ①1個月內(nèi)服用他汀類藥物或其他降脂藥物；②重度的頸動脈狹窄者；③對他汀類藥物過敏或有過敏性疾病患者；④難以控制的高血壓患者（收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥200mmHg）；⑤因腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退及柯興氏綜合征等，繼發(fā)高膽固醇血癥者；⑥嚴重胃腸疾病或有胃腸手術(shù)史，可能影響藥物吸收者；⑦有明顯肝、腎功能障礙或心力衰竭者；⑧肌酸激酶＞正常參考值上限的2倍；⑨確診的惡性腫瘤患者；⑩曾行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或于頸動脈區(qū)行放射性治療者；血斑塊內(nèi)出血患者。

1.3一般資料 選擇我院2012年3月～2013年2月門診及體檢中心，經(jīng)頸動脈彩色超聲證實有頸動脈斑塊，自愿參加臨床觀察的40例患者作為觀察對象，均符合上述入選標準。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組20例，其中男13例，女7例，年齡40～73歲，平均年齡（61.4±9.1）歲，合并高血壓6例，糖尿病4例，冠心病3例；對照組20例，其中男12例，女8例，年齡44～74歲，平均年齡為（60.4±7.1）歲，合并高血壓7例，糖尿病4例，冠心病4例。兩組患者的性別、年齡及合并癥等一般資料相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4試劑與儀器 酶聯(lián)免疫檢測儀（芬蘭雷勃MK3），全自動生化儀（日本日立7600110），彩色多普勒超聲儀（德國西門子S-2000），脈血康（貴州信邦制藥）。

1.5方法

1.5.1治療方法 治療組給予脈血康4粒/次，3次/天，合并應(yīng)用腸溶阿司匹林75mg/d；對照組給予腸溶阿司匹林75mg/d，并根據(jù)病情給予降壓、降糖等藥物。兩組均進行飲食控制。觀察兩組治療前、治療后12個月血脂及斑塊總數(shù)、每個斑塊厚度及斑塊性質(zhì)的變化，并記錄兩組終點事件的發(fā)生情況。

1.5.2觀察指標

1.5.2.1血脂檢測 抽血前3d禁高脂飲食，禁食12h后抽取靜脈血，分別于治療前、治療后12個月測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，并進行血常規(guī)及肝、腎功能檢查，治療期間隨時記錄其他不良反應(yīng)。

1.5.2.2頸動脈彩色超聲檢測 分別于治療前、治療后12個月探測患者雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈，計數(shù)斑塊總個數(shù)，測定每個斑塊的厚度、性質(zhì)。低回聲的脂質(zhì)性軟斑塊及不均勻回聲、斑塊內(nèi)血流按不穩(wěn)定斑塊記錄，強回聲及纖維帽完整光滑按穩(wěn)定斑塊記錄。

1.5.2.3終點事件 由非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、血運重建、不穩(wěn)定心絞痛以及心血管死亡組成的復(fù)合終點作為終點事件。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料的比較采用確切概率法。當P＜0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

附表1 兩組治療前后患者各項血脂變化情況（±s，mmol/L）

附表1 兩組治療前后患者各項血脂變化情況（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 n TG TC HDL-C LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 1.74±0.67 1.67±1.24 4.93±1.12 3.80±0.98* 1.14±0.24 1.15±0.31 3.80±1.73 2.38±1.18*對照組 20 1.60±0.43 1.68±0.38 4.17±0.5 4.44±0.86 1.07±0.24 1.03±0.37 3.85±0.54 3.41±0.75 t值 0.7864 0.3846 1.6313 2.1952 0.9615 1.1118 0.2463 3.3703 P值 0.4365 0.7027 0.1111 0.0343 0.3424 0.2732 0.8068 0.0017

附表2 兩組治療前后患者頸動脈斑塊情況（±s）

附表2 兩組治療前后患者頸動脈斑塊情況（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，△為χ2值。

組別 例數(shù) 斑塊數(shù)（n） 軟斑塊轉(zhuǎn)硬斑塊（%） 斑塊厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 2.85±1.34 2.35±1.15 74.5 1.92±0.53 1.10±0.50*對照組 20 280±1.25 2.60±1.38 15.7 1.60±0.371 1.72±0.38 t (χ2)值 0.122 0.1245 67.9596? 2.214 4.4151 P值 0.9035 0.9016 0 0.0329 0.0001

2 結(jié)果

2.1治療后觀察治療組患者血清的TC和LDL-C水平 治療后較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HDL-C和TG水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者治療前后各項血脂的指標無明顯變化（P＞0.05）。治療前兩組TC、TG、HDL-C和LDL-C水平間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組患者血清TC、LDL-C水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.2兩組治療前后頸動脈斑塊變化情況兩組治療前后斑塊數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組斑塊厚度較治療后明顯降低（P＜0.05），對照組治療前后無明顯差異（P＞0.05）。治療后治療組斑塊厚度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組中74.5%軟斑塊轉(zhuǎn)變硬斑塊，對照組僅有15.7%軟斑塊轉(zhuǎn)變硬斑塊，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見附表2。

2.3終點事件 治療組和對照組均未發(fā)生非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、不穩(wěn)定心絞痛以及心血管死亡組成的復(fù)合終點事件。

2.4不良反應(yīng) 在治療期間，治療組曾出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶一過性輕度升高，1例腹脹、消化不良等消化道反應(yīng)，所有患者未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

頸動脈斑塊是由于多重危險因素導(dǎo)致的頸動脈血管壁損傷，血流中的有形成分聚集所形成的團塊狀結(jié)構(gòu)。當斑塊整塊或者部分脫落后，就成為血流中的栓子，隨血流到達大腦，阻塞遠端腦動脈，導(dǎo)致腦梗死事件發(fā)生。腦梗死基本病因是腦動脈硬化，動脈硬化時最早累及的是動脈內(nèi)膜，當斑塊形成并塞入管腔時，由于富含脂質(zhì)或管壁壓力增大，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板，啟動凝血反應(yīng)，形成血栓，構(gòu)成腦梗死的重要危險因素[4][5]。

有文獻報道，20～30%缺血性腦卒中是頸動脈狹窄所致[6][7]，其中60%是由頸動脈狹窄致血流動力學(xué)障礙所致，證明頸動脈粥樣硬化以及頸動脈狹窄與腦梗死密切相關(guān)。頸動脈作為人體淺表大動脈之一，是動脈粥樣硬化最易累及的大血管。目前，觀察頸動脈已成為了解全身動脈粥樣硬化程度的窗口[8][9]。頸動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度可在一定程度上反映冠狀動脈病變和腦血管疾病的嚴重程度，頸動脈內(nèi)中膜增厚與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[10][11]。頸動脈IMT可以評價早期動脈粥樣硬化，前瞻性隨訪研究證實，頸動脈IMT能很強地獨立預(yù)測心腦血管疾病事件發(fā)生，隨著頸動脈IMT增加，心肌梗死和腦卒中發(fā)生率增加[12]。因此，采取積極有效的措施防治頸動脈粥樣硬化，對降低缺血性心腦血管疾病的發(fā)病率具有重要意義。超聲測量頸動脈IMT增厚以及斑塊的性質(zhì)常作為檢測早期動脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標，并可作為評價藥物干預(yù)動脈粥樣硬化效果的一個常用指標[13]。動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展包括脂質(zhì)入侵、血小板活化、血栓形成、內(nèi)膜損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管平滑肌細胞激活、選擇性基質(zhì)代謝及血管重建等諸多復(fù)雜機制[14]。

水蛭是一種特定的凝血酶抑制劑，該單鏈多肽由65個氨基酸殘基組成并能夠與凝血酶1對1結(jié)合形成不可逆共價化合物。臨床前試驗表明，水蛭素能抑制血栓形成、減少血小板粘附、降低血清膽固醇和血清甘油三酯的濃度并改善大腦的微循環(huán)。脈血康膠囊中的水蛭素和血管擴張劑，可緩解動脈痙攣，減輕血液黏著力，還可以抗氧自由基生成及溶栓、抗凝，明顯改善高脂、高凝狀態(tài)，從而抑制血栓形成，改善微循環(huán)。脈血康明確藥物有效成份指標-水蛭素，并規(guī)定每粒膠囊中抗凝血酶活性為11.2～16.8國際單位，而這是其他水蛭口服制劑都沒有的。

脈血康制備工藝獨特，不同于普通的干燥和粉碎，為防止有效成份水蛭素的破壞，脈血康膠囊采用的是冷凍和低溫干燥的生產(chǎn)工藝。沒有添加任何的輔料，藥物進入腸道后，可迅速崩解、吸收，發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP及頸動脈IMT、斑塊總積分均較治療前顯著改善。兩組治療后比較，治療組hs-CRP及頸動脈IMT、斑塊總積分改善優(yōu)于對照組，對照組TC、TG改善優(yōu)于治療組。表明脈血康膠囊抗炎、抗動脈粥樣硬化作用優(yōu)于對照組，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防勁動脈斑塊和治療可以作為推廣方式之一。