江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）丁聰 周江 李建

臨床上股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最常見的一種，約占股骨近端骨折的42%，特別好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者以及高能量損傷的患者。多數(shù)為不穩(wěn)定骨折，若采取保守治療，不僅會(huì)造成嚴(yán)重的髖內(nèi)翻畸形及患肢的縮短及外旋畸形，而且需長期臥床，極易導(dǎo)致褥瘡、肺部及尿路感染、DVT等并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，目前絕大多數(shù)臨床醫(yī)生多認(rèn)為股骨粗隆間骨折應(yīng)早期手術(shù)治療[1]。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，目前大致可分為兩大類：髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其中髓外固定系統(tǒng)包括動(dòng)力髖螺釘（DHS），95°的髁鋼板（DCS），股骨近端鎖定鋼板（LPFP）等；髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括短股骨重建釘，Gamma釘，股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等。根據(jù)不同的骨折類型，如何選擇合適的固定方式及固定材料，是每位骨科醫(yī)生必須思考的問題。我科自2009年4月～2012年4月共收治股骨粗隆間骨折患者40例，骨折按AO分型，分別選擇股骨近端髓內(nèi)釘和股骨近端鎖定鋼板來進(jìn)行固定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者共40例，男25例，女15例，平均年齡60.5歲。骨折按AO分型：A1型（經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有良好的支撐，外側(cè)皮質(zhì)保持完好）：10例；A2型（經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完整）：20例；A3型（反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)不完整）：10例。其中2例合并有高血壓，2例有心臟病，3例有糖尿病。致傷原因：摔傷24例，交通傷16例。患者入院到手術(shù)的時(shí)間：2～5d；股骨近端髓內(nèi)釘組共有22例，其中A1型7例，A2型10例，A3型5例，選擇Zimmer公司或奧斯邁公司的股骨近端髓內(nèi)釘。股骨近端鎖定鋼板組共有18例，其中A1型3例，A2型10例，A3型5例，選擇欣榮博爾特公司鎖定接骨板。

1.2手術(shù)方法 患者入院后給予常規(guī)術(shù)前檢查，對于＞65歲的患者常規(guī)進(jìn)行24h的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，肺功能及血?dú)夥治鰴z查，對有心臟病病史的患者進(jìn)行心臟彩超檢查，對有內(nèi)科疾病的患者給予術(shù)前會(huì)診，控制疾病，如糖尿病、高血壓、心率失常等。

1.2.1股骨近端髓內(nèi)釘組 患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉后，在牽引床上進(jìn)行骨折的初步復(fù)位，通過C臂機(jī)了解骨折的復(fù)位情況，常規(guī)消毒，鋪巾，取大粗隆體表投影上方5cm縱形切口，略偏向后方，逐層切開，顯露大粗隆的頂點(diǎn)，開口選擇在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，前1/3和后2/3交界處，開口后插入導(dǎo)針，給予擴(kuò)髓后，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘主釘插入，注意主釘?shù)纳疃?，在定位器的引?dǎo)下向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針的位置位于股骨頸的中下1/3，且注意導(dǎo)針的深度，注意調(diào)整前傾角，C臂機(jī)透視正側(cè)位，保證導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)，測量導(dǎo)針深度，給予擴(kuò)孔后擰入旋轉(zhuǎn)刀片，并在定位器的引導(dǎo)下進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端靜力孔的鎖定[2][3]。患者術(shù)前及術(shù)后片見附圖1A和1B。

1.2.2股骨近端鎖定鋼板組 患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)消毒，鋪巾，于大粗隆體表投影下方向股骨上段作縱形切口，逐層切開，顯露股骨大粗隆及股骨干，給予手法牽引復(fù)位，特別注意股骨內(nèi)側(cè)壁，必要時(shí)向股骨內(nèi)側(cè)適當(dāng)剝離，運(yùn)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位小粗隆，選擇合適長度的股骨近端鎖定接骨板，放置于股骨近端的外側(cè)，鎖定鋼板的頂點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)相平，安裝導(dǎo)向器，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置滿意后，給予擴(kuò)孔后擰入鎖定螺釘，并在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端的鎖定[4]?；颊咝g(shù)前及術(shù)后片見附圖2A和2B。

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗炎治療，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行利伐沙班口服抗凝治療，并給予患肢的氣壓治療。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及住院情況 兩組病人在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中的出血量以及手術(shù)的創(chuàng)傷上比較，股骨近端髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于股骨近端鎖定鋼板組。

2.2術(shù)后門診隨訪及功能恢復(fù)情況 38例獲得隨訪，時(shí)間約6～15個(gè)月，平均約7.8個(gè)月。其中兩例發(fā)生DVT后經(jīng)抗凝治療后緩解。未發(fā)生切口感染及骨折延遲愈合或不愈合。骨折所有病例均在術(shù)后9～13周經(jīng)攝片檢查，均達(dá)到骨性愈合，并在門診隨訪，指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評分），兩組無明顯的差別[5][6]。

附圖1A 股骨近端髓內(nèi)釘固定組術(shù)前片

附圖1B 股骨近端髓內(nèi)釘固定組術(shù)后片

附圖2A 股骨近端鎖定鋼板組術(shù)前片

附圖2B 股骨近端鎖定鋼板組術(shù)后片

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇以及現(xiàn)代交通的進(jìn)一步發(fā)展，股骨粗隆間骨折的患者在逐年增多，同時(shí)隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，使骨科醫(yī)生對許多高齡且合并有內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)成為可能，但也對骨科醫(yī)生提出了更高的要求[4][7]。

股骨粗隆間骨折的治療，術(shù)前要對患者的骨折類型進(jìn)行全面了解，包括髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，以及髖關(guān)節(jié)的CT和三維重建圖像，對股骨后內(nèi)側(cè)的完整性及穩(wěn)定性，以及骨折端的形態(tài)有直觀的了解。對于A1型的骨折，無論選擇股骨近端髓內(nèi)釘還是股骨近端鎖定接骨板，由于股骨內(nèi)側(cè)有很好的支撐，兩種方式均能達(dá)到固定的要求。對于A2型的骨折，由于內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，失去了后內(nèi)側(cè)有效的支撐，而且目前還沒有報(bào)道，后內(nèi)側(cè)的骨塊到底多大時(shí)，才會(huì)影響后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。在這種情況下，由于股骨髓內(nèi)釘是中心性的髓內(nèi)固定，比股骨近端鎖定鋼板更靠近髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，有效縮短了主釘?shù)牧Ρ?，根?jù)張力帶原理，髓內(nèi)釘所受的應(yīng)力較鎖定鋼板明顯減少，因此術(shù)后骨折復(fù)位的丟失以及內(nèi)固定的斷裂的發(fā)生率明顯降低。但同樣對于A2型骨折，如果選擇股骨近端鎖定接骨板，如果不恢復(fù)股骨小粗隆與股骨距的支撐作用，術(shù)后容易發(fā)生骨折近端的旋轉(zhuǎn)，內(nèi)翻移位，甚至發(fā)生骨折內(nèi)固定的斷裂。同時(shí)選擇髓內(nèi)釘固定，大多可以選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)中的出血較鎖定鋼板的切開復(fù)位內(nèi)固定明顯減小，而且閉合復(fù)位內(nèi)固定，不需要對骨折段進(jìn)行切開剝離，因此對骨折端的血運(yùn)破壞較少，骨折術(shù)后的愈合率較高。同樣對于A3型的骨折，髓內(nèi)釘不僅可以重建股骨外側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，恢復(fù)臀中肌的生物力學(xué)。同時(shí)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽斉c旋轉(zhuǎn)刀片之間的固定角度，可以恢復(fù)股骨的頸干角，避免了髖內(nèi)翻畸形。而股骨近端鎖定鋼板，也恢復(fù)股骨外側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，但是對股骨內(nèi)側(cè)支撐的要求明顯要高[5][6]。同時(shí)運(yùn)用股骨近端鎖定接骨板時(shí)，切口顯露大，術(shù)中出血多，同時(shí)因?yàn)樾枰獙晒呛髢?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，勢必需對骨折斷端進(jìn)行一定的剝離，術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合的幾率明顯增加。因此對于A2型及A3型后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的股骨粗隆間骨折選擇鎖定接骨板無疑是增加術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為股骨近端髓內(nèi)釘比股骨近端鎖定鋼板更適合用于治療股骨粗隆間骨折。

但在運(yùn)用股骨近端髓內(nèi)釘?shù)倪^程中，也遇到了很多問題，如進(jìn)針點(diǎn)的選擇不準(zhǔn)、TAD的問題，主釘置入后骨折端的分離，股骨近端的醫(yī)源性損傷等問題，是值得進(jìn)一步探討的問題。