王華莉 張小霞 楊惠君

產(chǎn)后出血24例臨床分析

王華莉 張小霞 楊惠君

1 臨床資料

1.1一般資料 本組24例中，年齡22～38歲，平均年齡28歲。初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。其中陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)18例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩24 h內(nèi)，發(fā)生的陰道大量出血一次或多次，連續(xù)或間斷，出血總量在500 ml以上，出血量的收集，采用稱重法，本組最少失血量500 ml，最多失血量4400 ml。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血與分娩方式、平均出血量的關(guān)系 見表1。

表1 產(chǎn)后出血原因及分娩方式、平均出血量

本組同期陰道分娩總數(shù) 1065 例，有 7例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為 0.65%；剖宮產(chǎn)總數(shù) 974例，有17 例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率1.74 %。兩組分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2處理 24例產(chǎn)后出血中經(jīng)縮宮、補(bǔ)液、按摩子宮、掏出宮腔積血、宮腔填塞紗布?jí)|等一般處理，有16例出血停止，有8例仍出血不止，1例前置胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、植入術(shù)中大出血難以制止，與患者家屬溝通后，即行次全子宮切除術(shù)。另有7例，與患者家屬溝通后，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，6例成功，1例因栓塞后仍陰道持續(xù)出血，遂又行全子宮切除術(shù)。

3 討論

3.1產(chǎn)后大出血的原因分析 本組資料顯示，產(chǎn)后出血最主要的原因是：宮縮乏力，其次是胎盤因素和子宮切口裂傷、軟產(chǎn)道裂傷。

3.1.1子宮收縮乏力常見于滯產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦 巨大兒、多胎、羊水過多所致子宮過度膨脹以及妊高癥、胎盤早剝或子宮卒中、宮內(nèi)感染、子宮肌瘤影響宮縮等[2]。

3.1.2胎盤因素常見于胎盤殘留(包括副葉胎盤)、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤早剝。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查是否有胎盤、胎膜殘留及胎盤邊緣斷裂之血管等。

3.1.3子宮切口裂傷常見于:①子宮下段橫切口過小、過低。②胎頭過大、過低、深定，致使胎頭娩出困難而強(qiáng)行用力，不僅損傷宮頸及子宮下段，亦有損傷至子宮上部，甚至達(dá)圓韌帶處者。③產(chǎn)程延長(zhǎng)、局部受壓，組織水腫變脆等使其裂傷。其次是宮壁切口處粗大曲張血管被切斷，或切口處附著胎盤，或右旋偏斜的子宮未扶正，切口傷及左側(cè)子宮動(dòng)靜脈等。

3.1.4軟產(chǎn)道裂傷常見于:①陰道手術(shù)助產(chǎn)。②巨大兒分娩。③急產(chǎn)。④軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)等。

3.2產(chǎn)后大出血的防治 針對(duì)不同出血原因，采取相應(yīng)的處理措施，能有效防治產(chǎn)后出血。

3.2.1子宮收縮乏力采取以下方法可有效防治:①不人為的增加剖宮產(chǎn)幾率。但對(duì)估計(jì)胎兒偏大，或產(chǎn)程較長(zhǎng)、估計(jì)陰道分娩困難者放寬剖宮產(chǎn)指征。②估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，于宮口開全在1 h不能娩出者，及早以大號(hào)留置針建立靜脈通道，補(bǔ)充液體和能量，并預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察2 h，無(wú)異常再送回病房觀察。③對(duì)擇期手術(shù)者盡量在臨產(chǎn)后才行剖宮產(chǎn)術(shù)。因臨產(chǎn)后產(chǎn)婦血中催產(chǎn)素增加，可加強(qiáng)宮縮。④胎兒娩出后子宮注射催產(chǎn)素20U，胎盤娩出后宮體注射益母草2 ml。如子宮仍收縮差，可臀部深部注射卡前列腺素氨丁三醇1支或肛塞米索前列醇400 μg等。⑤對(duì)術(shù)中子宮松弛經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑后效果仍欠佳者，可宮腔填塞紗條，結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈，如仍不能止血，則需行子宮切除。順產(chǎn)產(chǎn)后經(jīng)以上縮宮無(wú)效者，可行子宮血管栓塞術(shù)，如仍無(wú)效，則亦需行子宮切除。

3.2.2胎盤因素所致產(chǎn)后出血可采取以下方法防治：胎兒娩出后可待胎盤自然剝離，如胎盤部分則應(yīng)人工徒手剝離，使其完整娩出，紗布試凈宮腔。剖宮產(chǎn)術(shù)較少發(fā)生胎盤殘留。胎盤粘連，剝離后胎盤附著面常發(fā)生出血，用宮縮劑后多可湊效。徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密而不易剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮與胎盤一起內(nèi)陷，應(yīng)考慮胎盤植入，停止操作，考慮子宮切除。對(duì)于前置胎盤，術(shù)前B超檢查應(yīng)詳細(xì)了解其附著位置，術(shù)中盡量避免切入胎盤。前置胎盤剝離面大血竇出血時(shí)，可行腸線“8”字縫合止血，凝血酶紗布直接壓迫止血。胎盤早剝患者患者多為急診入院，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早期胎盤早剝的征象，盡早處理，以減少子宮卒中的發(fā)生。子宮卒中一旦發(fā)生，應(yīng)輸新鮮血，維持充足的血容量；在加強(qiáng)宮縮治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支或加扎卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈吻合支或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，用宮腔紗條填塞法止血。處理無(wú)效，立即行子宮次全切術(shù)。

3.2.3子宮切口裂傷可采用以下方法防治：切口高度、長(zhǎng)度適當(dāng)。下段形成不佳或胎頭過大時(shí)，宜從兩端向上延長(zhǎng)切口，以預(yù)防切口撕裂。作切口前，常規(guī)扶正右旋子宮，以免切口偏于一側(cè)而傷及子宮壁較大血管。胎頭過低、深陷或嵌頓盆腔者，宜消毒外陰，助手從陰道內(nèi)將胎頭上推至切口下。切口處遇有大血管，應(yīng)先結(jié)扎切斷。一旦發(fā)生切口出血，應(yīng)迅速用卵圓鉗鉗夾切口緣，并及時(shí)縫合止血。縫合時(shí)注意勿損傷輸尿管，且切口兩端縫合應(yīng)在其外側(cè)0.5 cm處開始，防止血管回縮。

3.2.4軟產(chǎn)道裂傷可采用以下方法防治：應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷?？p合第一針應(yīng)超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時(shí)可放置橡皮引流。

綜上所述：作為一名產(chǎn)科工作人員，要時(shí)刻保持清醒的頭腦、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，絲毫不懈怠對(duì)每一名孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)和細(xì)心觀察、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，盡量縮小對(duì)患者可能造成的損害。還要加強(qiáng)醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)及院內(nèi)各個(gè)科室之間的溝通、團(tuán)結(jié)、協(xié)作?？剖覂?nèi)制定急危重癥的處理規(guī)范，人人掌握等等。只有全員上下齊心協(xié)力才能降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、出血量。也才能降低孕產(chǎn)婦的死亡率，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:224.

[2] 蘇應(yīng)寬.實(shí)用產(chǎn)科學(xué).第2版。濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：486.

467000 中國(guó)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科(王華莉)；中國(guó)平煤神馬集團(tuán)六礦醫(yī)院(張小霞 楊惠君)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過500 ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。本文將我院2012年1～12月收治的24 例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。