許 亮，韓炎炎，劉 敏

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215000

肝性胸水是無胸腔疾病的肝硬化失代償期患者較少見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約占肝硬化患者的5%～12%[1]，常與腹水合并存在，但有一部分患者僅表現(xiàn)為單純胸水，臨床癥狀僅表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等，容易誤診[2]，且治療效果差，缺乏有效的治療方法。本研究主要探討生長抑素對肝性胸水的治療價值，以進一步指導(dǎo)臨床，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2008年1月－2012年6月收治的肝性胸水患者54例，男38例，女16例，年齡29～78歲，平均(61±9.2)歲，形成肝硬化的原因包括乙肝后肝硬化39例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，不明原因性肝硬化8例。右側(cè)胸水44例(81.5%)，雙側(cè)胸水9例(16.7%)，左側(cè)1例(1.9%)。臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、胸悶、氣促或呼吸困難等肺部癥狀為主。診斷標準:(1)肝硬化腹水伴胸腔積液;(2)胸水量＞500 ml且為漏出液;(3)除肝硬化外無其他產(chǎn)生胸水的原因。

1.2 分組與治療方法 將54例患者隨機分成治療組和對照組，治療組29例，對照組25例。對照組根據(jù)肝硬化腹水治療原則給予限制水、鈉攝入，保肝、利尿、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、輸入血白蛋白對癥支持治療。治療組除了給予對照組基本治療外加用奧曲肽(善寧)0.1 mg，每8 h皮下注射1次，療程2周。

1.3 觀察指標及療效評估 觀察患者胸部癥狀變化情況，常規(guī)行胸片檢查以了解胸水變化情況。觀察患者在治療過程中肝性腦病、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評估:(1)顯效:胸部臨床癥狀完全消失或明顯改善，胸水量減少60%以上，未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥經(jīng)治療后明顯好轉(zhuǎn);(2)有效:胸部臨床癥狀較前有所改善，胸水量減少30%以上，未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥經(jīng)治療后較前有所好轉(zhuǎn);(3)臨床癥狀無明顯改善，胸水量較前無明顯減少，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥經(jīng)治療效果不佳。顯效率及有效率之和為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究54例患者中男 38例(70.4%)，女 16 例(29.6%)，男性發(fā)病率明顯高于女性。形成肝硬化的原因中乙肝后肝硬化39例(72.2%)為最常見的病因。形成胸水部位中右側(cè)胸水44例(81.5%)，可見肝性胸水以右側(cè)為主。

2.2 療效比較 54例患者經(jīng)治療后治療組顯效9例，有效16例，總有效率達86.2%。對照組顯效4例，有效13例，總有效率為68.0%，對照組總有效率明顯低于治療組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 治療過程中治療組1例出現(xiàn)肝性腦病，2例出現(xiàn)上消化道出血，6例出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，1例出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.5%。對照組2例出現(xiàn)肝性腦病，3例出現(xiàn)上消化道出血，8例出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，2例出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為60.0%，明顯高于治療組(P＜0.01，見表2)。其中各并發(fā)癥中水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率最高，治療組和對照組分別達20.7%和32.0%，均明顯高于其他各種并發(fā)癥的發(fā)生率(P＜0.01)。

表1 生長抑素治療肝性胸水療效比較[例數(shù)(%)]Tab1 The effect of somatostatin treating hepatic hydrothorax[n(%)]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)(%)]Tab2 The incidence of complications in two groups[n(%)]

3 討論

肝性胸水是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一，由于肝性胸水臨床癥狀常以肺部癥狀為主要表現(xiàn)，故容易誤診，尤其是單純的肝性胸水。目前肝性胸水的形成機制尚不明確，且治療效果欠佳，容易復(fù)發(fā)，本研究進一步探討肝性胸水患者的臨床特征及治療方案。

我國乙肝發(fā)病率較高，本研究發(fā)現(xiàn)肝性胸水以男性、乙肝后肝硬化多見，這可能與我國乙肝高發(fā)病率有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)胸水以右側(cè)為主，少數(shù)可見雙側(cè)或單純左側(cè)胸水。有學(xué)者認為，肝性胸水的形成與膈肌缺陷有關(guān)[3]，腹腔內(nèi)的壓力逐漸升高后腹水逐漸經(jīng)過橫膈裂孔進入胸腔，故認為膈肌缺陷是肝性胸水形成的主要原因。臨床亦可見不伴有腹水的單純性胸水，這類肝性胸水極易誤診，本研究中有2例，這可能是膈肌裂孔呈單向流動的活瓣，胸水不能返回腹腔所致。

門靜脈高壓是肝硬化重要的病理生理特征之一，也是腹水形成、側(cè)支循環(huán)形成的主要原因[4]。門靜脈高壓導(dǎo)致門靜脈－胃冠狀靜脈－食管靜脈叢－食管靜脈－奇靜脈側(cè)支循環(huán)形成，食管靜脈叢的奇靜脈壓力增加，壁層胸膜靜水壓增高從而導(dǎo)致胸水形成。此外肝硬化時肝淋巴液生成過多，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致胸腔內(nèi)淋巴管破裂[5]也是胸水形成機制之一。生長抑素臨床多用于食管－胃底靜脈曲張破裂出血。它可通過抑制多種胃腸激素的釋放，減少內(nèi)臟血流來降低門靜脈壓力。鑒于這種理論基礎(chǔ)，也有學(xué)者使用生長抑素來治療肝性腹水取得良好效果[6]。善寧為8肽生長抑素類似物，其半衰期較天然生長抑素明顯延長，且其副作用明顯減少，使用方便，有研究發(fā)現(xiàn)不同劑量善寧均能明顯降低門靜脈壓力[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，善寧治療組對肝性胸水的總有效率達86.2%，明顯高于對照組(68.0%，P＜0.05)，這表明，生長抑素對肝性胸水具有明確的治療作用。Dumortier等[8]報道，靜脈應(yīng)用奧曲肽5 d可引起尿鈉和尿量排出增加，這有利于肝性胸水的消退。本研究設(shè)計的療程為2周，因肝硬化失代償期是慢性病程，如果治療時間延長，其治療效果可能更佳，其治療機制可能與生長抑素降低門靜脈壓力有關(guān)。

肝硬化失代償期的并發(fā)癥如肝性腦病、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎等常是加快肝硬化病程甚至導(dǎo)致患者死亡的重要誘因。肝硬化在治療過程中亦可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)在肝性胸水治療過程中水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率最高，這可能與過多使用利尿劑降低機體水鈉潴留有關(guān)。本研究治療過程中治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為34.5%，明顯低于對照組(60.0%，P＜0.01)，這表明生長抑素在肝性胸水的治療過程中可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。其機制可能與門靜脈壓力降低后降低了食管－胃底靜脈曲張破裂出血及菌群易位、腸源性感染的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，肝性胸水的形成與肝硬化門靜脈高壓密切相關(guān)，生長抑素通過降低門靜脈壓力能有效治療肝性胸水，并能降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

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