何金財(cái)，黃 躍，林國(guó)偉，吳聯(lián)暉，宋 鵬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，福建 三明 365000

內(nèi)鏡下高頻電息肉切除術(shù)是治療大腸息肉的主要方法，而息肉切除術(shù)最多見的并發(fā)癥是出血和穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生與息肉大小、有無(wú)蒂柄、蒂的寬細(xì)、操作熟練程度等有關(guān)[1]，而對(duì)于寬蒂息肉的治療，往往蒂寬、息肉大，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道出血或穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率為 11.0% ～16.1%[2]。2009年7月 －2012年8月對(duì)56例大腸寬蒂息肉患者在高頻電息肉切除前后使用止血夾鉗夾息肉蒂部，效果較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者56例，男40例，女16例，年齡24～70歲，中位年齡57.8歲。息肉部位:直腸5例，乙狀結(jié)腸24例，降結(jié)腸12例，橫結(jié)腸9例，升結(jié)腸6例。使用止血夾數(shù)量2枚36例，3枚18例，4枚2例。臨床以腹痛就診38例，腹瀉就診10例，便血就診8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前停服抗血小板和抗凝藥物1周，并常規(guī)查凝血功能。術(shù)前少渣半流質(zhì)飲食2 d，便秘患者適量使用緩瀉劑。術(shù)前3 h服用復(fù)發(fā)聚乙二醇電解質(zhì)散，并適量飲水，直至排清水樣便即可。

1.3 器械 OLYMPUS CF-260I型電子結(jié)腸鏡、ERBE VIO-200高頻電發(fā)生器、圈套器、IT刀(insulationtipped knife)、HX-110-QR型鈦夾推送器、HX-610-135L型金屬夾。

1.4 方法 循腔進(jìn)鏡，取直鏡身，適當(dāng)變換體位，將息肉調(diào)整于視野右下方，全面觀察息肉(見圖1)，暴露蒂柄(見圖2)，在推送器上安裝止血夾，經(jīng)過(guò)活檢孔道將推送器送至內(nèi)鏡前端，伸出止血夾并張開，撥動(dòng)旋轉(zhuǎn)裝置，調(diào)整角度盡量使鉗叉與蒂柄垂直，將鉗叉抵住蒂柄后收緊釋放止血夾，若蒂柄寬大，1枚止血夾未能完全夾閉蒂柄，則在對(duì)側(cè)以相同方法釋放另1枚止血夾使蒂柄達(dá)到完全夾閉(見圖3)，2枚止血夾不必完全在同一水平，若蒂柄兩側(cè)2枚垂直于蒂柄的止血夾仍無(wú)法完全夾閉蒂柄，此時(shí)先用圈套器或IT刀將息肉與止血夾之間的蒂柄切斷(殘蒂創(chuàng)面見圖4)，在完全切除息肉的前提下盡量靠近息肉側(cè)切斷，后在殘蒂切面中央前2枚止血夾未能夾閉的區(qū)域斜形植入第3枚止血夾，若第3枚止血夾仍無(wú)法夾閉，則在殘蒂切面中央未夾閉的區(qū)域斜形交叉植入第4枚止血夾將蒂柄完全夾閉，達(dá)到完全阻斷蒂柄血流。術(shù)中止血夾植入后若圈套器不能完整套住息肉，或者不能判斷是否完整套住息肉且不排除套住附近腸壁組織時(shí)，選用IT刀直接電凝切斷蒂柄。

圖1 大息肉堵塞腸腔;圖2 蒂柄寬大;圖3 2枚止血夾夾閉蒂柄;圖4 殘蒂創(chuàng)面Fig1 The colon was blocked with large polyp;Fig2 Large polyp with wide peduncle;Fig3 Two hemoclips clamped the peduncle;Fig4 The wound of residual peduncle

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后禁食并臥床休息24 h，注意觀察腹痛及便血情況，常規(guī)補(bǔ)足生理需要量的液體，一般不需使用抗生素。

2 結(jié)果

56例患者56枚息肉中40例使用圈套器切除，16例使用IT刀切除，均一次性切除成功，并獲得全瘤標(biāo)本，切除前所有病例均置入2枚止血夾，切除后18例補(bǔ)充置入止血夾1枚，2例切除后補(bǔ)充置入2枚，共用止血夾134枚，平均每例患者使用止血夾2.4枚，切除息肉最小直徑約2.0 cm，最大直徑約4.0 cm，蒂部直徑10～20 mm。術(shù)后病理結(jié)果顯示:增生性息肉2枚，管狀腺瘤30枚，乳頭狀腺瘤1枚，管狀乳頭狀腺瘤23枚，其中伴低度上皮內(nèi)瘤變5枚，伴高度上皮內(nèi)瘤變3枚。術(shù)后隨訪3個(gè)月均未出現(xiàn)便血、腹痛癥狀，56例患者均取得滿意療效。

3 討論

結(jié)腸寬蒂大息肉在日常腸鏡檢查中時(shí)有發(fā)現(xiàn)，因蒂柄寬或含較粗大的滋養(yǎng)血管，內(nèi)鏡下單純行高頻電凝切除發(fā)生出血或者穿孔的可能性較大，故以往多選擇外科開腹或者腹腔鏡下切除，自1995年國(guó)外Rossini等[3]報(bào)道使用尼龍圈套扎加電凝切除及1998年國(guó)內(nèi)項(xiàng)平等[4]報(bào)道單純使用尼龍圈套扎治療息肉取得成功以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此做了不少嘗試，特別是近年來(lái)有關(guān)尼龍圈治療大腸寬蒂息肉的報(bào)道較多，似乎已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療大腸寬蒂大息肉的主要且有效的方法，但工藤進(jìn)英等[5]卻認(rèn)為尼龍圈對(duì)于息肉切除術(shù)后的即刻出血有效，而對(duì)預(yù)防遲發(fā)出血的效果尚未定論。

止血夾由日本蜂巢先生于1985年研制而成，它是一種小型鈦夾，夾體長(zhǎng)約7～8 mm，可牢固鉗夾組織，有效阻斷動(dòng)、靜脈血流，被鉗夾組織經(jīng)過(guò)炎癥過(guò)程形成肉芽組織，止血夾自行脫落，不影響病灶的修復(fù)和愈合[6]?，F(xiàn)已被廣泛用于消化道疾病的各種治療，包括消化道止血[7]、消化道息肉摘除、術(shù)前標(biāo)記定位[8]、腫瘤放療[9]、協(xié)助鼻腸管的安置[10]、閉合醫(yī)源性創(chuàng)面，甚至閉合醫(yī)源性消化道穿孔[11]，是開展消化內(nèi)鏡下治療必不可少的“武器”。止血夾用于細(xì)蒂息肉的治療，較為簡(jiǎn)單，單枚止血夾即可夾閉蒂柄，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔，成功率可達(dá)100%[12]。而止血夾用于寬蒂大息肉(蒂直徑≥1 cm;息肉直徑≥2 cm)的治療，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)不多，但均成功治愈。Katsinelos等[13]回顧性研究了17例結(jié)直腸帶蒂大息肉患者，所有患者均在切除息肉前內(nèi)鏡下放置止血夾，術(shù)后均未出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期的出血、穿孔。國(guó)內(nèi)鄧朝暉等[14]報(bào)道使用止血夾協(xié)助高頻電成功切除5例兒童腸道粗蒂息肉，蒂最寬2.2 cm，最細(xì)1.2 cm，最大息肉直徑5 cm，術(shù)后觀察1周，止血夾均自行脫落。

本組56例患者56枚息肉內(nèi)鏡切除前均在蒂柄預(yù)先垂直蒂柄植入2枚止血夾，夾閉后所有息肉均出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，息肉體積也較前有所縮小，與國(guó)外學(xué)者Katsinelos等[15]的研究結(jié)果相似，本研究為取得全瘤標(biāo)本，未行分塊切除，其中40例使用圈套器在結(jié)腸鏡直視下成功套取，在距離止血夾至少約0.5 cm處勒緊圈套器電凝切除，16例因息肉較大在試行圈套器圈套息肉時(shí)，不能完整套住息肉，或者因視野不佳不能判斷是否完整套住息肉且不排除套住附近腸壁組織的情況下，選用IT刀同樣在距離止血夾至少約0.5 cm處直接電凝切斷蒂柄，其中2枚蒂寬約18～20 mm的息肉，在切至中央?yún)^(qū)域時(shí)出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)加強(qiáng)電凝，并在切斷后創(chuàng)面中央?yún)^(qū)域交叉植入2枚止血夾后達(dá)到完全止血，13例患者在息肉切除后雖無(wú)即刻出血，但存在蒂柄中央未阻斷血流的區(qū)域，故在創(chuàng)面補(bǔ)充植入1枚止血夾預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。56例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月均未發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥。

研究表明:(1)該方法要求在蒂柄兩側(cè)盡量垂直蒂柄植入止血夾，對(duì)術(shù)者掌控腸鏡的要求高，同時(shí)要求術(shù)者掌握止血夾技術(shù)，特別是能在有限空間充分張開止血夾，如果腸管結(jié)襻，則止血夾在推送器中不易推出，即使推出止血夾，如果腸鏡掌控不好，則難以在蒂柄兩側(cè)植入止血夾。(2)圈套器套住蒂柄后需觀察并確保息肉完全切除的前提下盡量與止血夾保持一定的距離，避免圈套器與止血夾距離太近導(dǎo)致電凝時(shí)凝透并超過(guò)止血夾鉗夾處，使得術(shù)后止血夾隨壞死蒂柄一起脫落，從而起不到預(yù)防出血、穿孔的效果。(3)若蒂柄粗短，圈套器勒緊后與止血夾距離＜0.5 cm時(shí)，只要2枚垂直蒂柄的止血夾已經(jīng)完全夾閉蒂柄，可以切多凝少切斷蒂柄;若2枚止血夾無(wú)法夾閉蒂柄，可以邊凝邊切邊觀察，避免過(guò)度電凝止血夾鉗夾處，從而切斷蒂柄，然后補(bǔ)充植入止血夾保證殘蒂血流完全阻斷，也可在蒂柄基底部黏膜下注射1∶10000腎上腺素后行EMR法切除息肉。(4)因止血夾是金屬制品，高頻電流通電有一定的危險(xiǎn)性，圈套器應(yīng)與止血夾保持一定距離，避免止血夾兩鉗夾之間的熱效應(yīng)。(5)該方法治療成功的前提是止血夾需完全夾閉蒂柄，所以在退鏡前必須保證殘蒂血流完全阻斷。(6)帶蒂息肉較平坦型息肉更少癌變，雖術(shù)后多不必外科追加治療，但仍需取全瘤組織送病檢。

[1]Xu FX.Progress of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal polyps[J].Chin J Dig Endosc，1999，16(3):134-137.徐富星.內(nèi)鏡診治消化道息肉的治療進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3):134-137.

[2]Zhang YD.Endoscopics[M].Beijing:People’s Medical Publishing House，2001:225.張陽(yáng)德.內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:225.

[3]Rossini FP，Spandre M，Arrigoni A，et al.Prevention and treatment of postpolypectomy bleeding with a new hemostatic snare.10th Wold Congresses of Gastronenterology[J].Abstracts Ⅱ，1995:1805.

[4]Xiang P，Xu FX，Cen R.Nylon Loop in controlling the bleeding when resecting the colon polyps[J].Chin J Dig Endosc，1998，15(4):235.項(xiàng)平，徐富星，岑戎.尼龍圈套扎防治大腸息肉摘除時(shí)的出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15(4):235.

[5]Gong Teng Jinying，Meng NL.Endoscopic treatment of neoplasms in colon and rectum[M].Shenyang:Liaoning Science and Technology Press，2007:115.工藤進(jìn)英著，孟尼麗譯.大腸內(nèi)鏡治療[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007:115.

[6]Wu YL，Zhong J，Yuan YZ，et al.The treatment of acute gastrointestinal hemorrhagic with endoscopic hemoclips[J].Chin J Dig，1998，18(4):251-252.吳云林，鐘捷，袁耀宗，等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血[J].中華消化雜志，1998，18(4):251-252.

[7]Ljubicic N，Budimir I，Biscanin A，et al.Endoclips vs large or smallvolume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding[J].World J Gastroenterol，2012，18(18):2219-2224.

[8]Lou Z，Zhang W，Yu ED，et al.Effect of colonoscopy combined with placement of metallic clips on selecting colonic surgery incision[J].Chin J Gastrointest Surg，2010，13(6):403-404.樓征，張衛(wèi)，于恩達(dá)，等.結(jié)腸鏡聯(lián)合鈦夾定位法對(duì)結(jié)腸腫瘤手術(shù)切口選擇的作用[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(6):403-404.

[9]Qiu GQ，Du XH，Yu JP，et al.V Endoscopic ultrasonography for defining primary tumor in esophageal radiotherapy[J].Chin J Dig Endosc，2011，28(1):17-20.裘國(guó)勤，杜向慧，俞江平，等.超聲內(nèi)鏡在食管原發(fā)腫瘤放射治療定位中的價(jià)值研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(1):17-20.

[10]Hirdes MM，Monkelbaan JF，Haringman JJ，et al.Endoscopic clipassisted feeding tube placement reduces repeat endoscopy rate:results from a randomized controlled trial[J].Am J Gastroenterol，2012，107(8):1220-1227.

[11]Magdeburg R，Collet P，Post S，et al.Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery[J].Surg Endosc，2008，22(6):1500-1504.

[12]Li JM，Zhang GL，Hua JP，et al.Endoscopic hemoclips prevent bleeding in resecting colon polyps [J].Hainan Medical Journal，2009，20(9):212-213.李俊美，張國(guó)梁，華建平，等.鈦夾預(yù)防內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉電切時(shí)并發(fā)出血的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20(9):212-213.

[13]Katsinelos P，Chatzimavroudis G，Papaziogas B，et al.Endoclippingassisted resection of large colorectal polyps[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(1):19-23.

[14]Deng CH，Xu CD，Zhong J，et al.Application of metal hemoclip for endoscopic polypectomy in children with thick-pedunculated intestinal polyps[J].Chin J Pediatr，2004，42(3):196-198.鄧朝暉，許春娣，鐘捷，等.金屬止血夾在兒童腸道粗蒂息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華兒科雜志，2004，42(3):196-198.

[15]Katsinelos P，Chatzimavroudis G，Zavos C，et al.Volume reduction of a giant pedunculated colonic polyp after endoclipping facilitates endoscopic resection[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(6):e228-e229.