張 梅，沈 蔚

肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性或外源性血栓性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，易漏診［1-2］。未經(jīng)治療的PE死亡率約為30%，經(jīng)過(guò)充分治療后，死亡率可降低至2% ～8%。臨床上對(duì)PE的治療主要是消除栓子，重新恢復(fù)和改善肺血流。目前臨床上推薦的治療方法是溶栓治療。溶栓治療宜高度個(gè)體化，其時(shí)間窗一般定為14 d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不做嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。臨床上常用的溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原激活物(rt-PA)，其中瑞替普酶屬于第三代溶栓藥物，為rt-PA的衍生物，具有起效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大臨床醫(yī)生的青睞。本文通過(guò)對(duì)比分析尿激酶與瑞替普酶對(duì)PE的療效及安全性，以期為臨床治療提供科學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2012年4月于我院治療的51例肺動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象。男 29例，女 22例;年齡 34～78歲，平均(53.5±11.4)歲。超聲證實(shí)有下肢深靜脈血栓27例，慢性心力衰竭7例，惡性腫瘤5例，腦中風(fēng)病史5例，腎病綜合征4例，髖關(guān)節(jié)置換2例，胸骨骨折1例。按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)分為2組，兩組患者年齡、性別、血壓等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］①所有大塊PE患者;②合并右心衰或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者;③發(fā)病2周內(nèi);④無(wú)低血壓或休克等臨床表現(xiàn)，但超聲顯示右心室擴(kuò)大或右心室前壁活動(dòng)＜5 mm;⑤取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］①大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史;②2個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)，10 d內(nèi)胃腸道出血，15 d內(nèi)嚴(yán)重外傷或1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)者;③控制不好的重度高血壓，近期心肺復(fù)蘇者;④血小板＜100.000/mm3，PT＜50%;⑤細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;⑥妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.4 治療方法 患者住院后，給予一般對(duì)癥處理，如靜臥、吸氧、呼吸監(jiān)測(cè)、心率、血壓、血氧飽和度檢查等;對(duì)低血壓或休克患者給予必要治療。研究組將瑞替普酶(派通欣，北京愛(ài)德藥業(yè)有限公司)10 U溶于5 mL生理鹽水靜脈注射(注射時(shí)間＞2 min)，30 min后重復(fù)上述給藥方式及劑量1次;對(duì)照組采用尿激酶(常州千紅生化制藥股份有限公司)150 U溶于50 mL生理鹽水靜脈滴注。治療期間檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，若低于2倍正常值，給予肝素鈣進(jìn)行抗凝治療。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行超聲及心電圖檢查、血?dú)夥治?。其中以三尖瓣最大反流速度?lái)估算出最大跨瓣壓差，在此基礎(chǔ)上加14 mmHg作為肺動(dòng)脈壓［3］。記錄患者出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)兩組患者行CT肺動(dòng)脈造影，并參考臨床癥狀，療效分為3級(jí)。顯效:肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈相同部位血栓大面積減少或消失，臨床癥狀明顯改善;有效:肺動(dòng)脈部分再通，臨床癥狀有所改善;無(wú)效:肺動(dòng)脈無(wú)再通，臨床癥狀無(wú)明顯變化。總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比 溶栓治療后，研究組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比(例)

2.2 兩組治療前后臨床指標(biāo)的變化情況 溶栓治療后，兩組患者肺動(dòng)脈壓(PAP)降低，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和血壓(SBP)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

注:*與治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) SBP(mmHg) PAP(mmHg) PaO2(mmHg)研究組 32 治療前101.5±10.7 63.3±7.7 75.4±12.1治療后 126.5±13.6* 28.3±11.2* 95.2±9.2*對(duì)照組 19 治療前 99.3±12.3 63.8±9.3 74.4±14.3治療后 110.9±10.8* 38.3±12.3* 85.1±12.1*

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 兩組患者主要不良反應(yīng)有牙齦出血、咯血、消化道出血、穿刺點(diǎn)出血及寒戰(zhàn)等。其中研究組牙齦出血、咯血和穿刺點(diǎn)出血等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(例，%)

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞的最主要、最常見(jiàn)的種類為肺動(dòng)脈血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。肺栓塞在影響右心室功能不全的同時(shí)，還能造成間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期進(jìn)氧及排氧量減少，從而致使冠狀動(dòng)脈排血量降低，導(dǎo)致心臟供血不足，此外，大塊肺栓塞還可導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡［5］。肺動(dòng)脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死(Pulmonary infarction)。起源于肺動(dòng)脈原位者(in situ)稱肺動(dòng)脈血栓形成(Pulmonary thrombosis)。PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀判斷，如呼吸困難、胸痛或暈厥，這些癥狀可以單獨(dú)或共同表現(xiàn)［4，6］。王項(xiàng)潮等［7］研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)心肺疾患的PE患者中，97%有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期1個(gè)25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中［7］，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30%，但經(jīng)過(guò)充分治療后，死亡率可降低至2% ～8%。因此，對(duì)PE患者采取積極治療，可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。對(duì)PE的治療目的主要是溶解血栓，使栓塞的肺動(dòng)脈血流再灌注。大面積PE，由于血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，需要及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，恢復(fù)閉塞的血管和血流。其次，大面積的肺栓塞雖然血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，但是在心電圖上可以明顯發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大和心力衰竭，此時(shí)進(jìn)行有效溶栓處理可以改善心功能，提高患者的預(yù)后［8］。

瑞替普酶是第三代溶栓藥，屬于組織纖溶酶原的衍生物，可以通過(guò)激活纖溶酶原，促使網(wǎng)狀纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白，從而達(dá)到溶栓的目的。與常規(guī)溶栓藥物相比，瑞替普酶可以通過(guò)靜脈注射的方式給藥，起效快;其不僅具有纖溶蛋白酶原的強(qiáng)效溶栓作用，還能夠與其他部位再次結(jié)合，提高溶栓活性。此外，與以往纖溶藥物比較，瑞替普酶的特異性較強(qiáng)，當(dāng)體內(nèi)纖維蛋白較少時(shí)，可以避免纖溶酶被激活，從而降低出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率［9-10］。本研究分別采用尿激酶和瑞替普酶治療肺動(dòng)脈栓塞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉東亮等報(bào)道相似［11］，證實(shí)了瑞替普酶對(duì)PE的治療效果。溶栓治療后出血的發(fā)生率與患者預(yù)后密切相關(guān)，特別是大面積PE患者在選擇溶栓治療時(shí)更要注意出血的發(fā)生。本研究中，研究組牙齦出血、咯血和穿刺點(diǎn)出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明瑞替普酶治療PE出血率較低，具有較高的安全性。

綜上所述，瑞替普酶治療肺動(dòng)脈栓塞效果明顯優(yōu)于尿激酶，且出血發(fā)生率較低，可以考慮用于肺動(dòng)脈栓塞的治療。但是由于本研究樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，需要擴(kuò)大樣本量并對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究，從而更好地評(píng)價(jià)該藥的效果。

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