黃禮兵，徐 鋼，季淑娟，崔蘇揚

肩袖是肩關節(jié)的主要結構，對維持關節(jié)腔的密閉、穩(wěn)定肩肱關節(jié)和保證關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給起重要作用。肩袖損傷是中老年人群中較為常見的一種疾病，嚴重影響該類患者的生存質量。隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術的不斷進步，肩關節(jié)鏡下Bankart肩袖修復術是治療肩袖損傷和肩關節(jié)復發(fā)性脫位的主要方式。盡管是微創(chuàng)手術，但由于關節(jié)特有的解剖結構，術后早期常伴有中、重度的疼痛［1］，因此，肩關節(jié)鏡術后有效的鎮(zhèn)痛治療對于促進功能鍛煉和提高患者生活質量至關重要。

目前，肩關節(jié)鏡術后的鎮(zhèn)痛方法主要包括靜脈非甾體消炎藥、阿片類藥物、關節(jié)腔內注射局麻藥以及臂叢神經(jīng)阻滯等。右美托咪定是一種高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動劑，具有可喚醒的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低交感張力、呼吸抑制輕等特點［2-3］。研究證實其能夠減輕喉鏡置入、氣管插管和手術應激引起的交感腎上腺反應，廣泛用于預防氣管插管和拔管過程中的心血管反應［4-6］。本研究擬評估術中應用右美托咪定對Bankart肩袖修復術后麻醉恢復及術后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會同意，選擇2010年1月至2012年12月在我院行肩關節(jié)鏡下Bankart肩袖修復術的患者30例，年齡29～58歲，平均48歲;體重63～72 kg，平均67 kg;ASAⅠ～Ⅱ級，肝腎功能及心電圖正常，心功能Ⅰ～Ⅱ級，既往無高血壓、糖尿病等慢性疾病，近期未服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥或β受體阻滯劑。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組(C組)和右美托咪定組(DEX組)，每組15例。兩組患者年齡、體重和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用靜脈全身麻醉，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴胺 0.1 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后機械通氣。以瑞芬太尼0.1 ～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，間斷注射肌松藥維持麻醉。其中DEX組給予負荷量右美托咪定0.5 μg/kg，繼以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，對照組給予等量生理鹽水，預計手術結束前30 min停止輸注。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊 5 mg，共100 mL;PCA參數(shù)設置:負荷量5 mL，背景輸注量2 mL/h，PCA 量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 分別于術后1、2、4、8、12、24 h采用VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估兩組患者疼痛和鎮(zhèn)靜程度，VAS:0分為無痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分為呼吸反應遲鈍，6分為深睡狀態(tài)、不可喚醒;其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、首次要求鎮(zhèn)痛時間、24 h舒芬太尼總用量，PCA按壓次數(shù)，同時觀察不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以±s表示。組間差異比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR和MAP比較見表1。由表1可見，DEX組T1～T4各時點HR和MAP均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術中不同時間HR和MAP比較(n=15，±s)

表1 兩組患者術中不同時間HR和MAP比較(n=15，±s)

注:與C組比較，*P＜0.05

指標 組別 例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4 HR DEX組 15 70.2±10.1 67.2±8.1* 67.5±7.0* 69.2±7.1* 71.3±7.1*C組 15 70.2±6.8 97.2±10.5 93.5±6.8 98.3±8.2 98.6±8.9 MAP DEX組 15 112.1±17.1 63.1±6.2* 65.1±7.2* 68.6±6.8* 70.6±8.3*C組 15 108.9±15.1 110.2±10.2 98.7±8.9 100.3±10.2 108.2±9.8

2.2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果及麻醉蘇醒、鎮(zhèn)痛需求比較 DEX組患者1、2、4、8 h的VAS評分顯著低于C組，1、2、4 h鎮(zhèn)靜評分顯著高于 C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。與C組比較，DEX組術后舒芬太尼總用量、PCA按壓次數(shù)顯著減少(P＜0.05)，首次要求鎮(zhèn)痛時間延長(P＜0.05);兩組呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s)

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s)

注:與C組比較，*P＜0.05

指標 組別 例數(shù)1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS DEX組 15 2.6±0.7* 2.5±0.6* 2.0±0.5* 1.8±0.5*1.8±0.5 1.8±0.4 C組 15 3.3±0.9 3.1±0.7 2.7±0.6 2.4±0.6 2.0±0.5 1.8±0.4 Ramsay DEX組 15 2.8±0.7* 2.8±0.5* 2.5±0.5* 1.7±0.0 1.6±0.3 1.6±0.3 C組 15 2.1±0.4 2.1±0.3 1.9±0.3 1.5±0.4 1.5±0.4 1.5±0.3

表3 兩組患者術后麻醉蘇醒及鎮(zhèn)痛需求比較(min，±s)

表3 兩組患者術后麻醉蘇醒及鎮(zhèn)痛需求比較(min，±s)

注:與C組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復時間 睜眼時間 拔管時間 首次要求鎮(zhèn)痛時間PCA按壓次數(shù)舒芬太尼用量(μg)DEX組 15 7.1±0.8 13.0±2.0 20.1±3.0 41.4±9.6* 7.8±1.6* 57.6±10.1*C組 15 6.5±1.0 11.1±1.6 23.5±3.7 12.8±7.6 12.0±2.5 88.6±9.7

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的中樞α2腎上腺素受體激動劑，具有特定的鎮(zhèn)靜特征，包括可喚醒的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感興奮作用，呼吸抑制輕。此外，右美托咪定鎮(zhèn)靜時，患者能夠保持合作，因此，本品被廣泛應用于臨床麻醉和重癥監(jiān)護病房中［7］。本研究首次將其用于肩關節(jié)鏡下Bankart肩袖修復術，結果顯示，術中持續(xù)輸注右美托咪定能夠降低術后早期的疼痛評分，減少術后舒芬太尼用量，患者比較鎮(zhèn)靜，對麻醉蘇醒時間和拔管時間無明顯影響。由于右美托咪定具有可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，可以在脫機觀察的同時使用，不延長自主呼吸恢復時間和拔管時間，不會產(chǎn)生降低呼吸頻率和增加呼吸抑制的風險［8］。

已經(jīng)有大量研究證實了右美托咪定的節(jié)阿片藥物效應［9-12］。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定減少了大約35%的舒芬太尼用量。右美托咪定通過激動脊髓和藍斑核的腎上腺素受體，分別產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，有時侯很難區(qū)別這種節(jié)阿片的作用是如何產(chǎn)生的。有學者將右美托咪定配伍嗎啡用于術后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛評分沒有差別，認為仍然是其鎮(zhèn)靜作用參與了節(jié)嗎啡的作用［2］。Gurbet等［13］對行腹部大手術患者術中持續(xù)輸注右美托咪定，結果顯著減少了術后嗎啡的用量，且無明顯不良反應。Unlugenc等［14］研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前單劑量右美托咪定可減少6、12、24 h的嗎啡用量，對麻醉恢復無明顯影響，盡管兩組患者術后疼痛都得到了有效的緩解，但右美托咪定組患者按壓次數(shù)較少，鎮(zhèn)靜效果良好。這種作用可能與右美托咪定和阿片類藥物的協(xié)同作用和減輕疼痛引起的不愉快的情感成分有關。

右美托咪定的節(jié)阿片藥物效應主要是由于其有確定的鎮(zhèn)痛作用(無論是術中還是術后應用)。一項關于α2腎上腺素受體激動劑在圍術期鎮(zhèn)痛的Meta分析表明［10］，右美托咪定可以降低手術后，尤其是2～24 h的嗎啡用量。這種節(jié)阿片效應比對乙酰氨基酚作用強，但較氯胺酮或非甾體抗炎藥弱，而且右美托咪定的作用比可樂定強。術中應用右美托咪定還能夠降低術后惡心的發(fā)生率。經(jīng)典止吐藥可減少20% ～30%的PONV，而右美托咪定的作用是其2～3倍［15］。右美托咪定的此種生物學機制尚不明確，可能的原因是α2激動劑減少手術中所需要的吸入麻醉劑或者阿片類藥物，而這些藥物就是圍術期惡心嘔吐的高危風險因素。此外，降低交感張力可能也是右美托咪定減少PONV的原因之一，因為高兒茶酚胺濃度也會觸發(fā) PONV［10］。

此外，術中應用右美托咪定的另一個優(yōu)勢在于能夠穩(wěn)定血流動力學，這對于肩袖修復術具有一定優(yōu)勢。第一，該類手術常常在肩關節(jié)鏡下進行，使用右美托咪定后，通過抗交感作用產(chǎn)生適當?shù)牡脱獕?，為手術提供清晰的視野，加快手術進程;第二，避免拔管帶來的血流動力學波動，使患者平穩(wěn)地度過麻醉恢復期。本研究中，右美托咪定有利于手術中控制性低血壓，減少出血。但是，給藥劑量及速度對血流動力學都有影響，如果快速給藥，則可能出現(xiàn)短暫的心率下降、血壓升高的情況，這是由于直接激活了血管平滑肌內的壓力感受性受體。血漿中右美托咪定在低濃度(0.7～1.2 ng/mL)時，可以通過激活α2A受體而減少去甲腎上腺素釋放，使得血管和交感張力降低，抑制神經(jīng)遞質傳導;血漿中右美托咪定濃度過高(＞1.9 ng/mL)可以直接產(chǎn)生α2B受體介導的血管收縮作用。右美托咪定引起的血流動力學變化是否有臨床意義或者對遠期預后的影響尚不清楚。因此，對于術前存在嚴重心動過緩或者房室傳導阻滯的患者，需要在嚴密監(jiān)護下使用本品。目前，臨床醫(yī)生主要利用右美托咪定能夠降低血漿皮質醇和兒茶酚胺濃度的優(yōu)點，來控制手術刺激引起的強烈的應激反應。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用最大的優(yōu)勢在于其不影響蘇醒時間和拔管時間。孫捷豪［16］研究認為，右美托咪定可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應，能使BIS降低，既能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用并減少阿片類藥物的耐受，還能減少術中靶控輸注異丙酚的用量;不增加術中知曉率的發(fā)生，不會明顯延長蘇醒期患者呼吸恢復時間、睜眼時間及術后拔管時間。

綜上所述，術中給予右美托咪定能夠穩(wěn)定術中血流動力學，增強Bankart肩袖修復術后早期的鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼用量，不影響麻醉蘇醒，不良反應無明顯增加，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。

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