付佳，高凡

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 骨科，北京 100730）

近年來，椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）日益得到大家的關(guān)注。椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)為腰痛，多數(shù)有外傷史，常在傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作、逐漸加重下腰正中的深在疼痛，疼痛經(jīng)常不因休息而減輕；可伴有腿痛，這種腿痛區(qū)域不明確，很少伴有皮膚麻木等感覺異常。隨著對椎間盤源性腰痛病理機制的深入研究和現(xiàn)代微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛是近年來新興的椎間盤微創(chuàng)介入治療方法之一。等離子射頻消融術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，以緩解癥狀［1－2］。該術(shù)具有顯著的可調(diào)控性，熱損傷范圍小，以最大限度地減少對鄰近組織的熱損傷，手術(shù)時間短、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少。自2009年7月至2010年7月我科對20名椎間盤源性腰痛患者應(yīng)用此項技術(shù)，術(shù)后通過采取合理有效的護理措施，減輕患者不適，提高患者生活質(zhì)量，促進疾病康復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2009年7月至2010年7月在北京醫(yī)院治療的20例椎間盤源性腰痛患者為研究對象，其中男8例、女12例；年齡25～59歲，平均（42.9±6.2）歲；病程6～18個月。患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位過伸過屈位X線片及MRI檢查。X線片結(jié)果通常表現(xiàn)正常，沒有任何椎間隙變窄，也沒有終板硬化或骨贅形成，小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨保持正常；MRI結(jié)果顯示，T2加權(quán)像顯示病變椎間盤黑盤或纖維環(huán)后緣有高密度區(qū)，主要表現(xiàn)為不典型的腰腿痛。

1.2 方法 本組患者均采取局部麻醉，按操作規(guī)程行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤射頻消融術(shù)。我們術(shù)前及術(shù)后1周、1、3、6、12個月對患者進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），并計算 VAS緩解率。VAS通過壓力疼痛刺激器對患者進行測定，使患者對可量化的機械性疼痛刺激進行疼痛程度計量，從而了解患者原發(fā)疼痛程度［3］。VAS緩解率（%）＝［（術(shù)前VAS分值－術(shù)后VAS分值）／術(shù)前VAS分值］×100%。術(shù)前及術(shù)后6個月，采用健康調(diào)查簡表（the short form－36health survery questionnaire，SF－36）測量表對患者情況進行評分。SF－36測量表是目前被普遍認可的生命質(zhì)量測量表，從8個健康領(lǐng)域評估個人健康狀況，總分145分，評分越高，說明健康狀況越好，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于評估腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等患者的生活質(zhì)量［4－5］。

1.3 結(jié)果 本組患者20例，隨訪時間12個月，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷、血腫形成及椎間隙感染等并發(fā)癥。術(shù)后1周、1、3、6、12個月時，患者VAS評分緩解率分別為70.8%、68.7%、67.1%、65.4%和64.7%。術(shù)前患者SF－36評分為（53.50±5.97）分，術(shù)后6個月評分為（80.10±7.01）分，見表1。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 大部分患者年齡較輕，在工作、家庭中處于重要位置，因此術(shù)前心理緊張、焦慮，希望通過手術(shù)解除不適同時又擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。此種不良情緒對手術(shù)的效果及患者的預(yù)后均有影響。經(jīng)研究［6］，發(fā)現(xiàn)，焦慮情緒可通過中樞神經(jīng)影響內(nèi)分泌和免疫功能造成血壓升高，心率增快，給手術(shù)帶來困難。因此，心理護理對手術(shù)成功非常重要。護士講解等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)區(qū)別，介紹手術(shù)效果及成功的手術(shù)病例，術(shù)后注意事項及可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，堅定患者信心，使其積極主動配合手術(shù)治療。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分情況（，分）

表1 患者手術(shù)前后VAS評分情況（，分）

時間 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月VAS評分 6.9±0.73 2.2±0.54 2.4±0.63 2.5±0.61 2.7±0.54 3.1±0.63

2.1.2 一般護理 術(shù)前評估患者臨床表現(xiàn)、疼痛部位、程度、性質(zhì)、范圍及生命質(zhì)量情況，用于與術(shù)后進行對比。術(shù)前充分準備，講解術(shù)前注意事項，囑患者術(shù)前晚飯后禁食、晚12：00以后禁水，精神放松保證充足睡眠。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 患者術(shù)后以平臥為主，臥床休息能避免腰椎產(chǎn)生縱向壓力，降低椎間盤壓力，減輕炎癥、水腫和粘連，促進纖維組織的形成［7］，以利于康復(fù)。術(shù)后給予軸位翻身，保持身體在同一水平面，防止脊柱扭曲。講解軸位翻身方法、要領(lǐng)及注意事項。本組患者能夠掌握臥床期間軸位翻身方法。

2.2.2 穿刺點護理 觀察穿刺點有無滲血滲液，周圍皮膚有無紅腫、疼痛等不適，保持局部敷料清潔干燥，妥善固定。傾聽患者主訴，如有異常及時告知醫(yī)生給予對癥處理。監(jiān)測體溫變化及各項血象指標。本組患者未發(fā)生穿刺點感染。

2.3 并發(fā)癥觀察與護理

2.3.1 神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷及血腫的形成 術(shù)后觀察患者雙下肢活動、感覺、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動及排尿、排便情況，傾聽有無下肢劇烈疼痛、麻木等不適主訴，如有異常及時告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，觀察用藥效果。本組患者未發(fā)生神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷及血腫。

2.3.2 椎間隙感染 術(shù)后保持穿刺部位敷料清潔干燥，如有污染及時給予換藥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物效果。監(jiān)測體溫、血象變化。微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生椎間隙炎等并發(fā)癥雖少見，其發(fā)生機制尚不十分清楚，常認為是細菌性感染、無菌性炎癥和自身免疫性疾病所引起，多數(shù)學(xué)者對其傾向于細菌性感染［8］。如出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，劇烈腰痛，伴有下肢放射痛，血沉較高，說明發(fā)生椎間隙感染。本組患者未發(fā)生椎間隙感染。

2.4 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉是鞏固療效和恢復(fù)功能的重要措施。功能鍛煉要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等多種因素靈活掌握，次數(shù)由少到多，活動幅度由小到大，頻率由慢到快，循序漸進，持之以恒。術(shù)后評估患者病情、體質(zhì)及心理情況，指導(dǎo)其進行功能鍛煉，術(shù)后6h開始遠端關(guān)節(jié)活動及股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者仰臥位，伸直雙下肢，一側(cè)下肢先屈膝，之后抬腿，鉤腳保持5～10s，還原換另一側(cè)練習(xí)。雙腿交替進行直腿抬高，由30°開始以患者不感覺到疼痛逐漸增加次數(shù)和角度，當(dāng)抬高角度在60°時神經(jīng)根被牽拉幅度最大。直腿抬高練習(xí)可使神經(jīng)根牽拉、松弛、上下移動，促進神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)早日消退，同時避免組織修復(fù)過程中的粘連［9］。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進行腰背肌鍛煉，患者取仰臥位做五點及三點支撐練習(xí)。練習(xí)根據(jù)患者的情況漸進增加負荷，強度以不引起腰背部疼痛加重為宜。五點支撐練習(xí)，仰臥屈膝，用頭、雙肘及雙足作支撐點，弓形撐起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱處于過伸位，盡可能抬高至最高幅度后還原。三點支撐練習(xí)，仰臥屈膝，雙臂置于胸前，頭及雙足撐起全身，使全身離床，呈弓形，還原。根據(jù)患者腰背肌力量指導(dǎo)飛燕式練習(xí)，俯臥位，頭、頸、胸及雙下肢同時抬高，兩臂后伸，僅腹部著床，使身體呈反弓形，還原。術(shù)后4位患者認為五點及三點支撐練習(xí)較難完成，擔(dān)心增加局部疼痛及對術(shù)后產(chǎn)生不良影響。護士請醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)功能鍛煉并親身示范動作要領(lǐng)，講解功能鍛煉重要性，消除患者顧慮，使其認識到適度的腰背肌鍛煉能增強脊柱穩(wěn)定性，提高日常工作和勞動能力，進一步增強手術(shù)療效［10－11］。本組患者能積極主動地配合功能鍛煉。

2.5 佩戴圍腰 圍腰對術(shù)后脊椎可起到制動作用，短期內(nèi)可增加脊椎穩(wěn)定性，縮短臥床時間。佩戴圍腰正確部位為腰圍上方到達下肋弓，下方覆蓋整個腰骶部，最后將彈力帶向前方以束緊。根據(jù)身材選擇大小合適圍腰，松緊以患者自覺繃緊但不影響呼吸為度。佩戴過松過緊或位置過高過低，都起不到圍腰對腰部保護作用，甚至產(chǎn)生不適?；颊呱舷麓不顒訒r均使用腰圍保護［12］，持續(xù)佩戴3周，可以減少椎間盤壓力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后第2天佩戴圍腰下床活動，起床前協(xié)助其正確佩戴，軸位翻身向一側(cè)起身?；颊唠p腿垂于床下，上身直立坐好，休息片刻或感覺無頭暈心悸等不適，再站立。行走時保持上身直立，不可扭曲。術(shù)后1位患者不重視佩戴圍腰使用過窄圍腰，護士了解后給予圍腰佩戴重要性及相關(guān)知識宣教，聯(lián)系廠家給予患者更換合適圍腰，指導(dǎo)佩戴并監(jiān)督使用。本組患者術(shù)后能正確佩戴圍腰。

2.6 安全宣教 講解術(shù)后安全注意事項，囑患者第一次下床、長時間臥床起床或晨起起床時，應(yīng)在床旁先坐再站立行走。行走時注意周圍地面環(huán)境及光線情況，地面濕滑時要小心行走。選擇大小合適及防滑鞋，活動時勿穿拖鞋、高跟鞋。入廁、沐浴時要有人陪同，防止發(fā)生意外造成二次受傷。本組患者術(shù)后電話隨訪，未發(fā)生跌倒等安全意外。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者即便是手術(shù)后也要通過功能鍛煉來鞏固效果，避免腰椎不穩(wěn)而復(fù)發(fā)，即應(yīng)加強腰背肌鍛煉，如飛燕式、五點支撐法、三點支撐法［13－19］。強調(diào)術(shù)后腰部保護的重要性。術(shù)后3個月內(nèi)嚴禁提舉重物、彎腰、扭腰，若出現(xiàn)腰腿部疼痛、麻木等不適隨時來院就診。攜帶物品時應(yīng)使物體盡量貼近軀干，以減小其作用于軀干的重力矩及與之抗衡的脊柱伸肌力矩，從而減低骶棘肌緊張度以及脊柱負荷。在日常生活中保持正確的站姿、坐姿，正常腰椎生理前凸，座椅不宜太低，靠背應(yīng)支于腰部。需較長時間維持單一姿勢或體位時，要注意定時改變姿勢體位及動作方式，或做簡短的放松運動。

3 小結(jié)

DLBP最早由Crock于1970年提出，又稱椎間盤內(nèi)紊亂，是由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常（如退變、終板損傷）釋放出某些因子，刺激椎間盤內(nèi)部疼痛感受器所引起的不伴有神經(jīng)根癥狀的腰痛［20］。等離子射頻消融術(shù)局限于病灶局部組織表層，在40～70℃下進行，對周圍組織創(chuàng)傷少、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，不影響脊柱穩(wěn)定性的一種微創(chuàng)手術(shù)。本組患者經(jīng)手術(shù)治療和精心護理后，治療效果顯著，說明圍手術(shù)期給予合理有效的護理措施和嚴密觀察，對治療效果有促進作用。

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