張永臣，賈紅玲，張春曉，李 勇

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014;2．山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001;3．山東棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊277100)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Interverebral Disc Protrusion，LIDP)又名“腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥”，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)的“痹證”、“腰腿痛”的范疇。龍虎交戰(zhàn)和平補(bǔ)平瀉是臨床常用的兩種針?lè)?，二者均具有較好的效應(yīng)。針刺腰部華佗夾脊穴治療腰椎間盤(pán)突出癥，療效已為臨床所肯定。為了探討針灸治療LIDP的最佳針刺手法及其機(jī)理，現(xiàn)運(yùn)用龍虎交戰(zhàn)和平補(bǔ)平瀉兩種針?lè)ㄡ槾萄咳A佗夾脊穴，以血漿單胺類物質(zhì)(NA、5－HT、5－HIAA)含量的變化為指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇病人均為2007年6月～2011年12月期間就診的門(mén)診病人，共150例。借助計(jì)算機(jī)SAS軟件Procplan程序按照隨機(jī)區(qū)組方法將150例試者按1∶1∶1的比例分為龍虎交戰(zhàn)組、平補(bǔ)平瀉組、西藥組，每組各50例。150例患者中共9例病例脫落，龍虎交戰(zhàn)組2例，平補(bǔ)平瀉組4例，西藥組3例。其中龍虎交戰(zhàn)組和平補(bǔ)平瀉組各2例患者因畏懼針刺，無(wú)法堅(jiān)持整個(gè)療程而退出;平補(bǔ)平瀉組2例和西藥組1例患者因畏懼抽血化驗(yàn)退出;西藥組2例患者，因藥物胃腸道反應(yīng)無(wú)法堅(jiān)持整個(gè)療程退出。符合研究要求的患者141例，其中龍虎交戰(zhàn)組48例，平補(bǔ)平瀉組46例，西藥組47例。

3組參與治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者中男70例，女71例;年齡18～65歲，平均(44．89±13．31)歲;病程5月～16年，平均(6．04±3．23)年。治療前采用疼痛目測(cè)類比評(píng)分［1］(或稱視覺(jué)模擬評(píng)分，VAS)對(duì)3組參與治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行評(píng)分，其分值作為患者的癥狀積分。3組患者在性別、年齡、病程、癥狀積分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，有可比性。具體情況見(jiàn)表1。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥受試患者一般情況

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腰痛病史，疼痛部位及其放射規(guī)律和疼痛有緩解或加重的情況;②椎旁有明顯的壓痛點(diǎn);③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或加重試驗(yàn)陽(yáng)性;④活動(dòng)受限、腰椎側(cè)彎、生理曲度消失;⑤膝腱、跟腱反射減弱，拇指背伸和跖屈力減弱，下肢皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏;⑥X線片可見(jiàn)椎間隙變窄、椎緣增生、椎間孔變形、脊柱側(cè)凸、生理曲度變淺或消失;⑦腰椎CT或MRI檢查見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出。前3項(xiàng)為基本依據(jù)，其余各點(diǎn)存在，可進(jìn)一步明確確診，若不存在，也不能排除此診斷。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下條件:①年齡在18至65歲之間，性別不限;②此次發(fā)病未經(jīng)藥物治療;③可以接受治療、檢測(cè)者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①18歲以下，65歲以上，妊娠、哺乳期婦女;②精神病患者;③合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④髓核大塊突出，有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;⑤符合手術(shù)指征者。

1．5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

符合納入標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)分組，但因故未實(shí)施治療的患者。

1．6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定完成資料的觀察者，如未完成療程者，療效觀察不全者，無(wú)法判斷療效、資料不全影響療效者，觀察中自然脫落、失訪者，首試中依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者，自行退出者。

2 治療方法

2．1 龍虎交戰(zhàn)組

取穴:雙側(cè)腰椎突出部位及其上、下椎體的夾脊穴為主穴，如L4～5椎間盤(pán)突出，即取L3～5雙側(cè)的華佗夾脊穴，根據(jù)疼痛、麻木的部位取病側(cè)環(huán)跳、殷門(mén)、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山、昆侖。操作:針刺前先用拇指按揉片刻穴位，以30號(hào)華佗牌1．5～3．5寸毫針直刺進(jìn)針，刺1～1．5 寸，環(huán)跳、殷門(mén)、風(fēng)市、委中刺 1．5 ～3．0 寸，陽(yáng)陵泉穴向下方斜刺，承山穴向上方斜刺2～3寸，昆侖穴直刺0．2～0．3寸，得氣后均施龍虎交戰(zhàn)針?lè)?，先拇指向左用力捻轉(zhuǎn)9次，后拇指向右用力捻轉(zhuǎn)6次，先左 再右，一補(bǔ)一瀉，為1度，每穴操作3～6度，患者初次治療操作6度。留針30 min，12次為1個(gè)療程。2個(gè)療程觀察療效。

2．2 平補(bǔ)平瀉組

取穴:與龍虎交戰(zhàn)組相同。操作:先用拇指按揉片刻，進(jìn)針后均勻捻轉(zhuǎn)、提插，得氣后留針。留針時(shí)間、療程均同龍虎交戰(zhàn)組。

2．3 西藥組

應(yīng)用芬必得(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)0．3 g口服治療，每12 h1次。療程同龍虎交戰(zhàn)組。

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo)和方法

外周血單胺類物質(zhì)含量測(cè)定采用熒光分光法檢測(cè)治療前后外周血單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5－羥色胺(5－HT)、5－羥吲哚乙酸(5－HIAA)、去甲腎上腺素(NA)含量的變化。

3．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SAS6．12軟件包統(tǒng)計(jì)處理，樣本自身治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn);3組治療前外周血中NA、5－HT、5－HIAA比較采用方差分析;3組治療后外周血中NA、5－HT、5－HIAA比較采用協(xié)方差分析。

3．3 治療結(jié)果

3組治療前后外周血中NA、5－HT、5－HIAA的變化見(jiàn)表2、表3。

表2 3組患者治療前后外周血NA、5－HT的含量變化(ˉx±s)

表2、表3顯示，3組治療前外周血中NA、5－HT、5－HIAA差異無(wú)顯著性意義(P＞0．05)，3組治療后外周血中NA、5－HT、5－HIAA均較治療前有明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。治療后外周血中5－HT 3組兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:外周血中5－HT水平由低到高依次為龍虎交戰(zhàn)組、平補(bǔ)平瀉組和西藥組。治療后外周血中5－HIAA 3組兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:外周血中5－HIAA水平由低到高依次為龍虎交戰(zhàn)組、平補(bǔ)平瀉組和西藥組。治療后外周血中NA 3組兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:外周血中NA水平由低到高依次為龍虎交戰(zhàn)組、平補(bǔ)平瀉組和西藥組。

4 討論

4．1 血漿單胺類物質(zhì)與腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)系

LIDP是針灸科臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病時(shí)通常以不易耐受的疼痛為主，疼痛可以引起應(yīng)激反應(yīng)，其中能量消耗、分解、水鹽代謝紊亂及代謝亢進(jìn)等均直接對(duì)機(jī)體產(chǎn)生顯著的影響，而諸多因素中以交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的反應(yīng)尤為活躍。腎上腺素及去甲腎上腺素(NA)釋放增多，使病變處血液供應(yīng)不足，加重循環(huán)障礙，直接影響心血管循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)心功能不良者不利［4］。外周血中5－羥色胺(5－HT)是一種強(qiáng)烈致痛物質(zhì)，當(dāng)LIDP發(fā)病時(shí)，機(jī)體受損部發(fā)生血液循環(huán)障礙，其致痛作用較為顯著，并能增加血管通透性，加劇炎癥反應(yīng)。5－羥吲哚乙酸(5－HIAA)是5－羥色胺(5－HT)的代謝產(chǎn)物，5－羥色胺(5－HT)在線粒體單胺氧化酶(MAO)的作用下，首先氧化脫氨基形成5－羥吲哚乙醛，再經(jīng)醛脫氫酶進(jìn)而氧化成5－羥吲哚乙酸(5－HIAA)［5］。二者均直接或間接反映LIDP的病情輕重。

4．2 龍虎交戰(zhàn)針?lè)ê推窖a(bǔ)平瀉針?lè)ǖ谋容^

平補(bǔ)平瀉針?lè)ㄊ且环N重在“調(diào)和”的手法，目的在于調(diào)和陰陽(yáng)氣血，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄊ纵d于徐鳳《針灸大全·金針賦》［6］。該針?lè)ㄖ?，龍指蒼龍，為左，意指左轉(zhuǎn)捻針，為補(bǔ)法;虎指白虎，為右，意指右轉(zhuǎn)捻針，為瀉法。左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)兩法反復(fù)交替使用，稱為“龍虎交戰(zhàn)”。該針?lè)ㄍㄟ^(guò)毫針行針的過(guò)程中反復(fù)左右交替的捻轉(zhuǎn)針體，完成針刺的補(bǔ)虛瀉實(shí)之功，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。

4．3 兩種針?lè)▽?duì)血漿單胺類物質(zhì)的影響

針刺對(duì)血漿單胺類物質(zhì)具有較好的調(diào)控作用。針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)為人們所共知，李氏［7］認(rèn)為針刺能夠調(diào)整5－HT、5－HIAA、NE的含量，并通過(guò)升高血中多巴胺(DA)含量，限制NA生成過(guò)多。血漿中NA主要來(lái)自交感神經(jīng)末梢，NA本身不是致痛物質(zhì)，但疼痛伴有一系列的交感神經(jīng)反應(yīng)，特別是交感神經(jīng)反應(yīng)亢進(jìn)。鄭氏等［8］認(rèn)為針麻效果好者，交感神經(jīng)活動(dòng)受到抑制，外周血中NA含量減少。王氏對(duì)此進(jìn)行了證實(shí)，王氏等［9］認(rèn)為針刺能使血小板對(duì)5－HT的吸收增加而釋放減少，導(dǎo)致血小板內(nèi)5－HT含量增加而游離5－HT水平下降。5－HIAA作為5－HT的代謝產(chǎn)物，5－ HT含量的下降誘發(fā)5－HIAA的代謝生成量減少。

夾脊穴，因其具有背俞穴的類似功能而針刺更加安全，故本課題選用腰部夾脊穴為針刺的施術(shù)部位。本課題研究顯示:針刺和西藥治療后腰椎間盤(pán)突出患者的血漿NA、5－HT、5－HIAA含量均有下降，龍虎交戰(zhàn)組與平補(bǔ)平瀉組相比，龍虎交戰(zhàn)組的變化更為明顯。認(rèn)為針刺相應(yīng)病變腰椎的夾脊穴，且在突出部位的神經(jīng)反射區(qū)運(yùn)用龍虎交戰(zhàn)法治療，可以降低交感神經(jīng)的應(yīng)激功能，抑制或阻止傷害性信息的傳遞，導(dǎo)致外周血中NA的減少;機(jī)體血小板對(duì)5－HT的吸收增加，減少了血中游離的5－HT的含量，繼而誘發(fā)血中游離5－HIAA的代謝生成量減少，實(shí)現(xiàn)了針刺對(duì)血漿單胺類物質(zhì)的調(diào)控。龍虎交戰(zhàn)針?lè)ǖ拇碳た墒箼M突下面的腰大肌和腰方肌產(chǎn)生自身恢復(fù)性反應(yīng)，對(duì)突出的髓核所壓迫的局部施加的壓力起到一種反彈的效果，壓迫溢出的髓核回收，減輕對(duì)周?chē)M織和神經(jīng)的壓迫，從而起到治療效果。

由于受臨床研究條件的諸多限制，對(duì)應(yīng)用龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄡ槾倘A佗夾脊穴治療LIDP的機(jī)理的研究還不夠深入，以后應(yīng)加強(qiáng)該病的基礎(chǔ)研究，從解剖學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、組織病理學(xué)等方面作進(jìn)一步探討，以更好的指導(dǎo)臨床，應(yīng)用于臨床。

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