劉玲 楊歡 李雙成 湯朝暉 李建霞

隨著社會的老齡化，缺血性腦血管病的患病率不斷上升。動脈狹窄與卒中具有明顯的相關性，且嚴重癥狀性顱內外動脈狹窄患者(狹窄率70% ～99%)2年內同側卒中累計復發(fā)率仍高達25%［1］，藥物治療效果不滿意。隨著介入技術的逐漸成熟，利用顱內外動脈狹窄支架置入術治療血管狹窄預防腦卒中已逐漸為廣大醫(yī)療工作者及患者所接受。從循證醫(yī)學可以看出，血管腔內支架成形術(CAS)已成為治療頸動脈狹窄，的另一種有效的選擇。對75歲以上缺血性腦血管病患者，經B超、TCD、MRA篩查，且臨床確診為缺血性腦血管病的患者進行DSA檢查，有癥狀性顱內外動脈狹窄行CAS治療，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2010年7月南皮縣人民醫(yī)院神經內科75歲以上缺血性腦血管病患者59例，男40例，女19例;年齡75～89歲，平均年齡(78±3)歲。臨床診斷為短暫性腦缺血(TIA)35例，腦梗死24例。均合并腦血管病危險因素：其中多危險因素并存35例;本組患者完善TCD、B超及(或)MRA、CTA及DSA檢查，49例癥狀性缺血性腦血管病患者行動脈支架置入術經B超、TCD、MRA篩查，且臨床確診為缺血性腦血管病的患者再進行DSA檢查。3例患者同時進行動脈瘤栓塞，前交通動脈瘤1例、頸內動脈-后交通動脈瘤1例、大腦前動脈1例。余10例均未接受介入治療(其中狹窄程度1級5例，閉塞2例，不愿接受3例)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前3 d開始口服腸溶阿司匹林(100 mg，1次/d);氯吡格雷(75 mg，1次/d)。手術過程中持續(xù)肝素化抗凝(保持ACT 250～300 s)，常規(guī)化驗凝血項、肝炎病毒標志物、肝腎功能、血常規(guī)、梅毒抗體及HIV、胸片、心電圖等;高血壓、糖尿病患者術前控制血壓、血糖，血清肌酐水平高于正常者術前2～3 d開始給予水化治療，術中應用非離子型造影劑。

1.2.2 手術方法：常規(guī)以Seldinger技術經股動脈途徑，頸動脈和鎖骨下動脈支架置入應用8 F血管鞘和8 F導引導管，椎動脈支架采用6 F血管鞘和6 F導引導管。導引管借助0.035 inch超滑導絲輸送到位，對于動脈迂曲的采取導管置換、襯管、雙導絲等技術。全部頸動脈支架使用濾網保護裝置(Angioguard，Cordis Corp 或 Filterwire，Boston Scientific)。顱內外動脈支架通過0.014英寸導絲直接置入支架。顱內外動脈狹窄合并顱內未破裂動脈瘤患者，先行動脈瘤栓塞再行支架置入。支架置入術成功標準：造影顯示殘余狹窄率≤20%，且前向血流良好，沒有延遲顯影，無并發(fā)癥發(fā)生。術中監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。

1.2.3 術后處理：術后給予血壓監(jiān)護、心電監(jiān)護48～72 h，并調控在合適水平(收縮壓≤16 kPa);觀察癥狀和、體征和周圍動脈搏動情況;術后24～48 h內復查腎功能，對術前血清肌酐水平高的患者在術后48 h內繼續(xù)水化治療。術后繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合阿司匹林0.1 g/d(用藥3個月)，之后用拜阿司匹林0.1 g/d聯(lián)合基礎疾病治療藥物。

1.3 DSA評定標準［2］狹窄血管測量方法，采用北美癥狀性頸動脈內膜切除協(xié)作研究組(NASCET)的標準，計算由數字減影血管造影機的機載軟件自動完成。測量結果根據歐洲協(xié)作組制定的血管狹窄診斷標準：0級：正常;1級：狹窄率＜50%;2級：狹窄率50% ～69%;3級：狹窄率70% ～99%;4級：狹窄率100%，血管閉塞。

1.4 顱內外動脈的區(qū)分［3］顱外動脈包括CCA、頸外動脈(ECA)、頸內動脈顱外段(E-ICA)、椎動脈顱外段(E-VA)和SCA;顱內動脈包括頸內動脈顱內段(I-ICA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈顱內段(I-VA)和基底動脈(BA)。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 狹窄動脈分布 顱外狹窄血管明顯多于顱內的狹窄血管(χ2=87.685，P=0.000)。見表1～3(顱外動脈狹窄不包括頸外動脈)。

表1 DSA顱內外動脈狹窄程度比較 例

表2 DSA顱內外動脈狹窄血管的分布 例(%)

表3 血管病變總體情況 n=59

2.2 支架治療的46例，共置入支架56枚，栓塞動脈瘤3個，其中顱內動脈狹窄22個置入支架7只，術前平均狹窄率(84±13)%。顱外動脈狹窄150個，置入支架49只，術前平均狹窄率(81±12)%。

2.3 術中及圍手術期術后并發(fā)癥 共3例，所有頸內動脈支架者術中均有心率和血壓變化，輕重不一;1例頸動脈支架患者術后興奮、記憶力差、產生幻覺;CT左顳葉后部絮狀高密度影控制血壓次日緩解，考慮為過度灌注綜合征，3 d后復查CT高密度影消失。1例頸動脈支架術后腦出血，術后2 h突發(fā)頭痛，右側肢體偏癱，繼之昏迷，CT左基底節(jié)大面積血腫破入腦室，由于雙聯(lián)抗聚出血量多，止血困難，降顱壓減輕腦水腫治療無效，死亡。1例頸內動脈和椎動脈支架患者術后第3天表現為一側肢體力弱(肌力4級)，3周后完全恢復。

2.4 隨訪結果 所有支架置入患者隨訪6～24個月(所有病例均隨訪至2010年7月)，均無原有臨床癥狀復發(fā)或加重表現，無新發(fā)梗死，頭部CT 6個月內復查未見支架相關性新發(fā)梗死灶，有1例術后3個月合并頂葉出血，治療2周后血腫吸收臨床治愈;影像隨訪包括B超或DSA。26例支架后約1年接受DSA檢查內未出現再狹窄，無支架斷裂及移位。

3 討論

3.1 年齡對支架置入術的影響 隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化性狹窄以及與此相關的腦卒中或腦供血不足的發(fā)病率也相應升高，重視老年腦動脈狹窄患者的積極處理可能是降低卒中風險的重要環(huán)節(jié)之一。但鑒于高齡患者治療的危險性和復雜性相對較高，介入治療在高齡患者中的應用尚需進一步觀察和研究。目前還缺少有足夠說服力的研究提供依據，也沒有就年齡因素在介入指南中作出明確表達。本組病例中手術技術成功率達100%，表明手術可行。

高齡患者支架治療的影響因素常常來于狹窄本身以外的問題本組患者全部具有內科合并癥或危險因素，其中多危險因素并存35例(71.4%)。而且54例(91.5%)合并2處以上狹窄(狹窄程度≥30%)，合并未破裂動脈瘤5例(8%)。血管迂曲采用了諸如雙導絲、襯管等特殊技術。這些因素均給手術帶來困難。從發(fā)生并發(fā)癥的情況看，明確的技術相關性并發(fā)癥沒有。從本組病例，根據臨床表現及影像學資料不難看出并發(fā)癥;重視合并癥的處理，嚴格的手術適應癥控制和圍手術期管理是治療高齡患者的重點之一。另外，該類患者對術者的技術和經驗也提出了更高的要求，醫(yī)生的經驗和技術常常是影響手術結果的因素之一［4］。

3.2 顱內外動脈狹窄支架成形術的并發(fā)癥分析

3.2.1 頸動脈竇反應為術中、術后最常見并發(fā)癥：其主要原因為球囊擴張或支架植入后對頸總動脈分叉處壓力感受器的刺激，致使迷走神經沖動增強所致［3］。CAS時頸動脈竇反應最重要易發(fā)因素是分叉處狹窄。其他因素包括頸動脈竇反應、對側狹窄與圍手術期心腦血管并發(fā)癥無關。本組病例中7例在術中發(fā)生，及時抽泄球囊，聲音刺激，阿托品0.5 mg推注等處理后緩解，未有并發(fā)癥出現。僅1例持續(xù)時間最長為10 d，予多巴胺持續(xù)升壓治療，持續(xù)血壓、心電監(jiān)護，逐漸減少多巴胺用量，患者恢復良好。可能防治措施：術前評估患者全身狀態(tài)，做好術前準備，包括搶救藥品異丙腎上腺素、鹽酸腎上腺素、阿托品及多巴胺等，監(jiān)護設備及除顫器;術前血壓一般維持在17.33～20/9.33～12 kPa(130～150/70～90 mm Hg)。若心率持續(xù)低于50次/min或有Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯者，置入術前最好先放置臨時起搏器。使心率在80次/min以上行球囊擴張。持續(xù)予血壓、心電及血氧監(jiān)護。

3.2.2 血管痙攣：本組研究中有1例術中出現血管痙攣，靜注罌粟堿30 mg緩解。血管痙攣可能與腦保護裝置選擇過大、術者操作手法不輕柔及術中保護裝置移動等機械性操作對血管刺激有關。應對措施：圍手術期使用尼莫地平等防治血管痙攣;操作按常規(guī)進行，動作輕柔;如出現血管痙攣應立即動脈內緩慢注射罌粟堿30 mg。但是要當心應用尼莫地平及罌粟堿后可能會增加高灌注綜合征的發(fā)生率［5］。

3.2.3 出血性并發(fā)癥：手術相關性顱內出血發(fā)生率很低，一旦發(fā)生則往往致命。本組研究中1例術后顱內出血，出血量多自動出院。術中及術后出血性并發(fā)癥可能與球囊擴張的釋放壓力、選擇支架的直徑、微導絲刺破動脈以及術后過度灌注等存在相關。

3.2.4 缺血性并發(fā)癥：主要包括穿支動脈閉塞、支架內急性血栓形成(術后48 h內)及遠端動脈閉塞等。由于顱內動脈狹窄最常發(fā)生在大腦中動脈M1段及基底動脈，基底動脈穿支分別供應腦干和基底節(jié)區(qū)，且多為終末支，側支代償不良。一旦發(fā)生閉塞則會導致嚴重后果。穿支動脈閉塞是較常見并難以預測的并發(fā)癥。其中支架金屬網格覆蓋、穿支動脈痙攣、動脈夾層及“雪梨效應”等可能為主要原因。

3.2.5 高灌注綜合征：頸動脈狹窄支架術后其遠端顱內血管的過渡灌注是嚴重的并發(fā)癥，多見于高度狹窄的患者。本組研究中有1例術后發(fā)生高灌注，經控制血壓后緩解。由于顱內血管長期處于低血流灌注情況，且顱內未充分代償，血管自主調節(jié)功能差，內皮功能不完善，一旦大量血液涌入，極易造成高灌注損傷。術中嚴密監(jiān)測血壓、心率，術后嚴格控制血壓為術前基礎血壓值。另外，高灌注綜合征與腦出血發(fā)生有關［6］，目前積極控制血壓仍為最有效防治方法。

3.3 顱內外動脈狹窄伴未破裂動脈瘤 DSA及時準確檢出未破裂動脈瘤，本組研究發(fā)現動脈瘤5個，49例支架治療患者有3例先行動脈瘤栓塞，為缺血性腦血管病的抗凝或抗聚集治療提供安全保證。及早行DSA檢查有助于早期對狹窄血管進行血管內成形，預防腦卒中再次發(fā)生和加重。若存在動脈瘤可先行栓塞或夾閉，再以常規(guī)抗凝和抗血小板治療，這樣可以避免未破裂動脈瘤的腦梗死患者接受抗凝和抗血小板治療的高風險性，且年齡越大出血風險越高。

老年造影結果以顱外動脈狹窄為主，主要累及頸內動脈，病變復雜血管狹窄串聯(lián)病變多見，合并動脈瘤不少見;手術技術成熟，成功率高。腔內介入治療技術為顱內外動脈狹窄開辟了新的治療途徑，具有損傷小，技術成功率高，臨床效果好等優(yōu)點，已經得到越來越多的應用。本組病例的處理過程和結果也充分說明了這些優(yōu)點。遠期效果在隨訪中，到目前為止尚未出現新的缺血性腦卒中事件。但是基于其圍術期并發(fā)癥也限制了這項技術的應用，故對其多種相關并發(fā)癥應予足夠重視，再有老年腦血管病變復雜如狹窄合并動脈瘤者，DSA能早期發(fā)現，動脈瘤可先行栓塞或夾閉，再以常規(guī)抗凝和抗血小板治療，這樣可以降低動脈瘤破裂出血的風險;由此可見，嚴格的圍手術期藥物治療和有經驗的介入醫(yī)師操作為降低這類手術風險的有效手段。對并發(fā)癥的快速識別和積極干預能改善患者的預后。其遠期效果有待于進一步研究。此外，腦血管狹窄為多種因素導致的結果，各種常見腦血管疾病危險因素的控制、個體化治療方案選擇等對防止顱內血管狹窄發(fā)生、發(fā)展及支架置入術后再狹窄的發(fā)生均有重要臨床意義。由于本次試驗樣本數少，需繼續(xù)擴大樣本分析得出更科學的數據。

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