李延琦

(寧津縣人民醫(yī)院神經外科,山東 寧津 253400)

腦出血是一種急性、自發(fā)性的腦實質內出血過程,屬于神經內、外科最常急癥之一,具有死亡率高、致殘率高的特點,近年來,高血壓腦出血的患者越來越多,年發(fā)病達70萬人口,占腦卒中的 12% ,病死率約為 50%,具有變化快、起病急的特點。腦出血是導致我國中老年人的主要致死原因之一,已經嚴重危害人類的身體健康。對于腦出血患者選用何種治療手段,能夠很好的改善腦出血患者的預后,目前臨床仍存爭議[1],醫(yī)學界目前對于腦出血治療有外科開顱手術、微創(chuàng)血腫穿刺引流、保守治療三種方法。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,近年來對于腦出血患者的治療,廣大醫(yī)院多采用顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流法,此法是繼內科保守治療和開顱血腫清除術之后的一種新技術,國內總的趨勢是采用微創(chuàng)穿刺手段。它的應用大大降低了病死率,自 2010-01～2012-12,我院采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術治療腦出血患者40例,觀察其臨床療效,取得了很好的療效,現(xiàn)將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦出血患者80例作為研究對象,所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[2],且由 CT檢查證實為腦出血。其中治療組男 25例 ,女 15例 ,年齡 42～85歲 ,平均 47歲 ,高血壓病程18h～4年,平均 2.5年,所有患者從發(fā)病到就診時間約為2～30h,平均時間為5.3h。發(fā)病24h以內,患者腦血出血量 30～80mL;血部位為殼核的有8例,出血部位為腦室的患者有 5例,破入腦室的患者有 7例,丘腦出血的患者有 8例,小腦出血 8例;額葉部位出血的患者有4例,按多田公式計算,15～30mL 14例 ,30～50mL 15例 ,50～80mL 11例。患者中有明確高血壓病史35例,余患者發(fā)病前未正規(guī)檢測過血壓。對照組男 24例 ,女 16例 ,年齡 41～81歲 ,平均 41歲 ,高血壓病程 16h～3年,平均2年,所有患者從發(fā)病到就診時間約為1～31h,平均時間為5h。發(fā)病24h以內,患者腦血出血量35～85mL;血部位為殼核的有 7例 ,出血部位為腦室的患者有 6例 ,破入腦室的患者有8例,丘腦出血的患者有7例,小腦出血7例;額葉部位出血的患者有5例,按多田公式計算,15～0mL 3例,30～50mL14例,50～80mL13例?；颊咧杏忻鞔_高血壓病史37例,余患者發(fā)病前未正規(guī)檢測過血壓。兩組均排除嚴重心、肝、腎等臟器疾患 ,以及腦腫瘤、精神系統(tǒng)、癡呆、腦疝者。兩組在性別、年齡等方面進行對比,差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予20%甘露醇、速尿、硝苯地平等脫水降顱壓;然后控制血壓,進行止血,使用降壓藥物,在降壓的過程中注意三點:①防止感染,②不可驟然降壓過多、過快,以免引起頭暈、惡心等癥狀,③保持酸堿平衡;治療組在患者發(fā)病 7～24h內采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流進行治療。術前根據(jù) CT進行定位血腫位置,手術時避開腦膜及腦的主要功能區(qū),以出血量較多的層面血腫中心為靶點,選擇穿刺點,并根據(jù)情況選擇距血腫中心距離選擇適宜長度的 YL一1型顱內血腫穿刺針,局部麻醉后,將穿刺針用電鉆鉆透顱骨,放入鈍圓塑料針芯,在穿刺針的側管上連接塑料管和注射器,邊抽吸邊旋轉穿刺針方向,直至血腫中心。徹底清除血腫,避開功能區(qū)及重要的血管、神經,第一次清除血腫量約為40%,除密封蓋,插入血腫粉碎器,可用血腫粉碎針以0.9%氯化鈉溶液粉碎作業(yè),待沖洗出的液體顏色變淡后,接引流袋引流,可降低局部腦壓,有活動性出血 ,應雙極電凝止血,患者返回病室進行常規(guī)處理。24h后進行 CT復查了解血腫情況,每天注入生理鹽水2.5mL(含尿激酶2萬 U)1次 ,夾管 3h后開放引流,將大部分血腫清除后,無異常情況可拔除穿刺針,同時注意保持血壓穩(wěn)定,防止血壓過高造成再次的腦出血。對照組給予常規(guī)手術治療。

1.3 臨床療效評定標準

基本痊愈:神經功能缺損程度評分85%～100%,顯效:神經功能缺損程度評分45%～84%,有效:神經功能缺損程度評分15%～44%,無效:神經功能缺損程度評分 ＜15%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析,組間比較采用卡方檢驗,并以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組對的總有效率為95%,對照組的總有效率為82.5%,兩組比較,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=40)

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之,有發(fā)病率高、致殘率及致死率高的特點。高血壓性腦出血病情發(fā)展快,一旦發(fā)生出血,在短時間內導致腦壓驟然增高,周圍組織因血腫受壓誘發(fā)腦缺血缺氧,造成即刻損傷,這種即刻損傷可能還是持續(xù)性的,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織損害就越重,此時會發(fā)生繼發(fā)性損傷,據(jù)統(tǒng)計,38%的腦出血在出血24h內尤其6h內血腫擴大增多＞33%,從而導致周圍正常的腦組織壞死、出血、水腫,甚至死亡或殘疾[3]。所以,治療的關鍵在于提高疾病的治愈率,減少死亡率。目前治療高血壓性腦出血的方法有內科保守治療和手術治療。內科保守治療病死率50%～60%,它的缺點是無法將血腫全部清除,緩解腦壓,當血腫壓迫時間過長,使血腫在顱內吸收時間延長,該種治療方法病后腦機能恢復差,后遺癥重。開顱手術視野廣闊,清除血腫徹底、止血可靠,但需要在全麻下進行,對組織損傷性較大,不亞于第一次出血的打擊,手術時間長、手術風險大、費用高、術后并發(fā)癥多,增加了腦損傷,死亡率、致殘率一直居高不下。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高,微創(chuàng)技術近年來得到了長足的發(fā)展,而微創(chuàng)手術簡單,緊急狀態(tài)下可床邊手術,手術中采用局麻消除患者腦部血腫占位效應,可以有效的改善顱內壓,其具有能夠盡早恢復腦功能,創(chuàng)傷小易被患者及家屬易接受、術后并發(fā)癥相對較少、費用低、療效高和死亡率低的特點,它是目前治療高血壓腦出血最科學有效的方法。鑒于微創(chuàng)手術要求手術條件簡單、療效可靠 ,目前,國內很多單位腦出血手術大部分都采用微創(chuàng)手段。目前采取手術治療的最好時間:最佳腦出血手術時機分為超早期、早期和延期手術三種,一般腦出血患者在6h之內出血完全停止,24～48h內水腫達到高峰,對于急性腦出血患者應盡早進行手術,患者在發(fā)病后 2h內穿刺抽吸血腫效果欠佳,反而可導致再出血的現(xiàn)象出現(xiàn)。延期手術也不被提倡,出血24h后,血腦水腫范圍增大,神經功能恢復欠佳。腦出血24 h內使用 YL一1型穿刺針清除血腫,可大大緩解及降低腦缺氧癥狀,血腫基本或全部清除的時間為1～5d,從而有效地保護神經功能,提高生存質量。術中使用軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的優(yōu)點在于:(1)經 CT定位,位點準確,掃描時無偽影;(2)軟通道材質是硅膠軟管其前端圓鈍,在術中不易損傷腦內血管,(3)在尾端連接三通,將血腫抽出,注射尿激酶方便。微創(chuàng)手術的缺點:手術中不能直視下止血,一旦大量出血止血難,顱內降壓不徹底,位于腦深部血腫及血腫纖維化清除存在障礙,尤其對中、晚期患者 ,效果較差 ,患者的出血量多,位置深,容易誘發(fā)腦疝,使用微創(chuàng)手術療效欠佳。因此,在實施該種手術時醫(yī)生應注意:全程規(guī)范管理,嚴格按規(guī)范操作,術中嚴格控制血壓,防止血腫擴大及術后再出血,在使用尿激酶劑量,劑量控制在2～8萬單位。在術中注意及時調整引流管,注意外拔不會增加感染機會。本研究顯示,治療組在有效率、血腫清除情況和死亡率上明顯優(yōu)于對照組,并且術后患者的神經功能缺損有顯著改觀。在日常生活活動能力方面,也得到了極大提高。兩組比較,差異有顯著性(P ＜0.05)。綜上所述,軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血效果顯著,既能迅速清除血腫、解除內囊受壓,又能緩解腦組織損傷,促進肢體功能恢復,且手術安全有效、創(chuàng)傷小,療效高和死亡率低,被受廣大患者和醫(yī)生青睞,值得在臨床中廣泛使用。

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[3]夏昱,王艷麗,段亞楠.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床觀察 [J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):113-114