江麗華 吳美蓮 鄔建蓉

重型顱腦損傷昏迷患者正常進(jìn)食存在困難，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅滿足了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，而且又能維持腸道的正常功能，因此，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視，鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要方式之一。但在鼻飼過(guò)程中常發(fā)生的反流現(xiàn)象困擾著醫(yī)護(hù)人員，反流是指胃腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉部、口腔等，鼻飼反流易導(dǎo)致誤吸及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。因此，如何采取護(hù)理措施防止或減少鼻飼反流現(xiàn)象的發(fā)生具有重要的意義，本研究探討采取早期護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發(fā)生率及反流量影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2012年2月期間入住我院ICU的108例顱腦損傷昏迷需鼻飼的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):均為顱腦損傷的昏迷患者，格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)＜8分，排除既往有糖尿病史、心肺肝腎疾病、食管畸形、消化道梗阻、頑固性呃逆、脊柱損傷者。采用區(qū)組隨機(jī)的方法將其分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組男43例，女11例。平均年齡42.69歲。干預(yù)組男45例，女9例。平均年齡43.96歲。兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理留置鼻飼管鼻飼流質(zhì)飲食，每2次間隔3 h，每次200 ml，每日鼻飼5次，連續(xù)7 d觀察鼻飼反流情況。干預(yù)組早期采取護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行鼻飼管理，連續(xù)7 d觀察鼻飼反流的情況，具體干預(yù)措施為:(1)延長(zhǎng)胃管置入深度。胃管置入深度為發(fā)際至劍突的距離再加上8～10 cm。(2)體位管理。鼻飼時(shí)至鼻飼后1 h采取半臥位或者床頭搖高30°～45°。(3)避免腹壓驟然升高，鼻飼后1 h內(nèi)不進(jìn)行翻身、拍背、吸痰。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃內(nèi)潴留量，控制鼻飼的速度及量。每次鼻飼前均要回抽檢查胃內(nèi)潴留量，胃內(nèi)潴留量大于100 ml，暫停鼻飼，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，結(jié)合腹部按摩，待胃排空后再進(jìn)食。嚴(yán)格控制鼻飼的量及速度，應(yīng)由少到多，循序漸進(jìn)，鼻飼推注的速度要慢。

1.3 觀察指標(biāo) 反流的判斷標(biāo)準(zhǔn):采用鼻飼亞甲藍(lán)染色食物，在鼻飼后30～60 min觀察咽后壁有無(wú)藍(lán)染，發(fā)生藍(lán)染即為胃內(nèi)容物反流［1］。反流程度:僅在咽后壁觀察到藍(lán)染現(xiàn)象為少量反流;經(jīng)氣管插管、氣管切開套管內(nèi)及口咽部咳出或吸出藍(lán)染的胃內(nèi)容物為大量反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻飼反流發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者鼻飼反流發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者鼻飼反流程度比較(表2)

表2 兩組患者鼻飼反流程度比較(例)

3 討論

3.1 早期護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流發(fā)生率的影響分析 本研究結(jié)果表明，采取早期護(hù)理干預(yù)措施能明顯減少顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發(fā)生率。在常規(guī)護(hù)理及教科書中胃管置入深度為發(fā)際至劍突的距離約45～55 cm［2］。有研究認(rèn)為，目前常用的硅膠胃管一般有三個(gè)側(cè)孔，最末一個(gè)側(cè)孔距胃管頂端8～10 cm，若按常規(guī)護(hù)理置入胃管，此側(cè)孔會(huì)處于賁門以上的食管內(nèi)，此時(shí)注入流質(zhì)食物容易引起反流，故胃管置入深度應(yīng)為發(fā)際至劍突的長(zhǎng)度再加上8～10 cm，也就是常規(guī)置管深度加上胃管最末一個(gè)側(cè)孔至胃管尖端的距離［3］。另有文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷昏迷患者存在一定程度神經(jīng)肌肉受損、植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸平滑肌、食管螺紋肌存在一定程度的收縮無(wú)力、活動(dòng)不協(xié)調(diào)或肌癱瘓，再加上留置鼻飼管，致使食管、胃賁門在不進(jìn)食時(shí)不能處于完全關(guān)閉狀態(tài)，這是胃內(nèi)容物反流的主要原因［4］。因此，抬高床頭≥30°是控制鼻飼反流的最佳體位。在本研究中，干預(yù)組患者對(duì)胃管置入深度及體位管理進(jìn)行了干預(yù)，即胃管置入深度調(diào)整為發(fā)際至劍突的距離再加上8～10 cm，另外在鼻飼時(shí)至鼻飼后1 h抬高床頭30°～45°，這樣既保證了胃管的最末一個(gè)側(cè)孔在胃內(nèi)，又能使鼻飼液借重力作用進(jìn)入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，而且有利于消化，促進(jìn)胃排空。因此，對(duì)顱腦損傷昏迷患者采取早期護(hù)理干預(yù)措施可明顯減少鼻飼反流的發(fā)生。

3.2 早期護(hù)理干預(yù)控制顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流程度的影響分析 本研究結(jié)果表明，采取早期護(hù)理干預(yù)措施能明顯控制顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流量。在常規(guī)護(hù)理及教科書中，要求每次鼻飼前需回抽胃液以確定胃管在胃內(nèi)，但對(duì)胃潴留量的監(jiān)測(cè)及干預(yù)沒有要求［2］，有研究認(rèn)為，顱腦損傷昏迷患者由于全身應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，胃腸黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，消化液分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，影響正常消化［5］，另一方面由于抑酸藥物的應(yīng)用，使胃蛋白酶活性下降，減慢食物的水解，延緩胃的排空，同時(shí)胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌的上升引起食物粘性增加，延緩胃的排空［6］，這樣多方面的原因造成胃內(nèi)容物潴留于胃內(nèi)，胃潴留量過(guò)大會(huì)增加反流量和增加誤吸的危險(xiǎn)。另有研究表明，胃屬容量適應(yīng)性空腔臟器，如在短時(shí)間內(nèi)胃容量急劇增加或受到?jīng)_擊時(shí)，胃很容易發(fā)生痙攣性收縮，導(dǎo)致腹壓驟然增高，增加了鼻飼反流的危險(xiǎn)及反流量［7］。在本研究中，對(duì)胃潴留量及腹壓方面進(jìn)行了積極干預(yù)，通過(guò)采取避免胃潴留量過(guò)大及避免腹壓驟然升高的措施，有效控制了顱腦損傷昏迷患者鼻飼的反流量。

4 小結(jié)

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，采取早期護(hù)理干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鼻飼反流的危險(xiǎn)因素，能有效預(yù)防顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發(fā)生，將鼻飼反流現(xiàn)象控制在萌芽狀態(tài)之中，有效控制反流程度及繼續(xù)發(fā)展，有效預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。總之，重視對(duì)鼻飼反流的研究，及時(shí)找出鼻飼反流的原因并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)患者康復(fù)具有重要的意義，由于患者病情的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼻飼反流的原因、預(yù)防及干預(yù)措施存在著不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，需要做更多的研究，筆者將在以后的工作中繼續(xù)給予關(guān)注。

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