邱新英

杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科 (浙江杭州，310008)

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)的發(fā)病率為8.4% ～12.9%，B超普查平均檢出率達(dá)10%［1］，已超過(guò)病毒性肝炎而躍居于肝臟疾病的第一位，其肝纖維化的發(fā)病率更高達(dá)25%。隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，脂肪肝的患病率有低齡化的趨勢(shì)［2］，采用中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD是我國(guó)特色與優(yōu)勢(shì)，是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一［3］。筆者以疏肝化濁方聯(lián)合易善復(fù)治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)取得了較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月－2012年10月本院門(mén)診和體檢中心的90例NASH患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男25例，女20例;年齡29～65歲，平均 (42.5±4.95)歲;肥胖者21例，合并原發(fā)性高血壓17例，糖尿病12例。對(duì)照組男26例，女19例;年齡30～69歲，平均(43.5±5.12)歲;肥胖者22例，合并原發(fā)性高血壓病16例，糖尿病13例。兩組病例年齡、肥胖、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［4］:①飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征;④可有體重超重和 (或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分;⑤血清ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高 (＜5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主;⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備①～⑤項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)即可診斷為NASH。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NASH的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②肝功能異常，ALT和 (或)AST升高，ALT超過(guò)正常上限值的2倍;③年齡＜70歲;④取得知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病毒性肝炎、藥物中毒、免疫性疾病等因素所致的肝損害或肝硬化患者;②由腎病、免疫性疾病導(dǎo)致的高脂血癥脂肪肝患者;③妊娠及哺乳期婦女;④合并嚴(yán)重心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.5 治療方法 控制飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜，水果，低脂，低糖和禁酒，進(jìn)行體育鍛煉。對(duì)照組采用多烯磷脂酰膽堿膠囊 (易善復(fù))［由賽諾菲 (北京)制藥有限公司提供］，2粒/次，3次/d，口服。觀察組加用疏肝化濁方，藥物組成:柴胡、法半夏各12g，佛手、陳皮、香附、郁金、蒼術(shù)各10g，澤瀉、茵陳、丹參、焦山楂、枳實(shí)各15g，甘草6g。肥胖濕熱偏盛者加虎杖、黃芩、荷葉各15g;脾氣虛明顯，加黃芪、茯苓各15g;食積不化姜厚樸15g，砂仁6g(后下)。1劑/d，常規(guī)水煎服。兩組療程均為8周。

1.6 觀察指標(biāo) ①肝功能 (ALT、AST)、血脂 (TC、TG、HDL、LDL))檢查，每4周進(jìn)行1次檢查。②肝脾B超治療前后各檢查1次。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)脂肪肝B超所見(jiàn)及分度［5］輕度:表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn);中度:前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，后場(chǎng)回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊;重度:近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清或無(wú)法辨認(rèn)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］治愈:臨床癥狀、體征完全消失，B超聲像圖明顯好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，血脂正常;顯效:臨床癥狀、體征消失，B超分度為輕度，肝功能、血脂輕度異常(超過(guò)正常值1.25倍);有效:臨床癥狀、體征明顯減輕，B超分度為中度，肝功能、血脂輕度異常，但較治療前下降;無(wú)效:臨床癥狀、體征明顯無(wú)改善或加重，B超分度為重度，肝功能、血脂明顯異常。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者治療前后B超所見(jiàn)及分度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝臟B超所見(jiàn)及分度比較(±s)

表2 兩組患者治療前后肝臟B超所見(jiàn)及分度比較(±s)

0 14 22 9(n=45) 治療后 14 23 8 0對(duì)照組 治療前 0 15 22 8(n=45) 治療后組別 時(shí)間 正常 輕 中 重觀察組 治療前6 17 18 4?

2.3 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 (±s，U/L)

表3 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 (±s，U/L)

與對(duì)照組治療后比較，* P ＜ 0.01

2.4 兩組患者治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血脂水平變化比較(±s，mmol/L)

表4 兩組患者治療前后血脂水平變化比較(±s，mmol/L)

與本組治療前比較，△P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.01

組別 時(shí)間6.54±0.88 3.14±0.44 0.87±0.24 4.42±0.46(n=45)治療后 4.77±0.58△＊ 2.42±0.27△＊ 1.03±0.16△＊ 2.71±0.37△＊對(duì)照組 治療前 6.58±0.85 3.17±0.46 0.88±0.23 4.41±0.47(n=45)治療后 6.01±0.61△ 2.64±0.23△ 0.93±0.17△ 3.18±0.34 TC TG HDL-C LDL-C觀察組 治療前△

3 討論

NASH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，因此臨床上可供選用的理想藥物并不多，臨床用藥多為促進(jìn)胰島素敏感性，抗氧化及調(diào)節(jié)血脂等，其安全性及療效均不夠理想［6，7］。

中醫(yī)學(xué)無(wú)NASH的病名，根據(jù)臨床癥狀等可將其歸為“積證”、“肝脹”、“痰濁”、“脅痛”、“肝痞”、“黃疸”等病證范疇［8］。其主要病因病機(jī)為飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，引起肝失疏泄，脾失健運(yùn)，從而導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，痰濕內(nèi)阻血絡(luò)，血行不暢則致瘀血，瘀血?jiǎng)t又加重血絡(luò)瘀阻［6，8］?！峨y經(jīng)·五十六難》云:“肝之積名曰肥氣”?！稖?zé)峤?jīng)緯》云:“過(guò)逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣”。《儒門(mén)事親》云:“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:“蓋人身之氣化由中焦而升降，脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀”?？梢?jiàn)痰濁、血瘀是其主要病理產(chǎn)物，而與脾失健運(yùn)，肝失疏泄密切相關(guān)。葉天士云“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也”，而痰與瘀本同源。因此治以疏肝化濁之法，本方中以柴胡、佛手、香附、郁金疏肝解郁行氣，陳皮、澤瀉、茵陳、蒼術(shù)、法半夏、枳實(shí)、焦山楂均走中焦，健脾、利 (燥)濕、化痰，丹參、郁金活血化瘀。現(xiàn)代研究顯示本方中丹參能改善肝臟微循環(huán)、增加肝血流量，能降低TG，從而降低肝中脂肪的含量，還具有清除自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用［9］。澤瀉有效成份提取物對(duì)肝有保護(hù)作用，能減輕肝內(nèi)脂肪量，并能改善肝功能［10］。柴胡、郁金、陳皮、蒼術(shù)、厚樸等均有保肝作用，可減輕肝損傷時(shí)肝細(xì)胞變性壞死的程度。

本組資料顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用疏肝化濁方治療NASH床愈顯率82.2%，總有效達(dá)100%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。疏肝化濁方能明顯減輕NASH分度，降低TC，TG，LDL-C及升高HDL-C，改善患者血脂代謝，從而有利于減少脂質(zhì)在肝臟的沉積;疏肝化濁方降低患者ALT和AST水平，減輕了患者肝臟炎癥，使肝細(xì)胞得到了保護(hù)。研究過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，因此，采用疏肝化濁方治療NASH是安全有效的，值得臨床推廣使用。

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