肖小鵬 胡萍香 楊綠敏

肝纖維化是HBV攜帶者肝臟病變常見的病理轉(zhuǎn)歸，肝活檢病理學(xué)檢查被公認(rèn)為確定肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝臟活檢有一定的創(chuàng)傷性存在，不易被患者接受，穿刺取材不規(guī)范、存在假陰性及不能動(dòng)態(tài)觀察和隨訪等缺陷，臨床廣泛開展受到一定的限制［1］。聲脈沖輻射力成像技術(shù) (Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI)是近期推出的無創(chuàng)評估肝組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，該技術(shù)可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度。本文通過檢測和分析慢性HBV攜帶者肝剪切波速度與病理分級的相關(guān)性，進(jìn)而探討采用ARFI技術(shù)評價(jià)慢性HBV攜帶者肝纖維化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月－2012年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院門診及住院的HBV攜帶并自愿進(jìn)行肝穿刺活檢患者208例，男123例，女85例，年齡20～40歲;均符合慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):① BsAg和HBV DNA(+)，HBeAg(+)或 (－);②1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT、AST均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):① 時(shí)感染HIV、HCV、HDV;②并代謝性或自身免疫性肝病;③濫用酒精或非法藥品史;④1年內(nèi)出現(xiàn)血清ALT或AST不正常;⑤活動(dòng)性HBsAg(+)攜帶者;⑥精神病和其他嚴(yán)重臟器疾病者。選擇同期全面體檢正常的健康對照組88例，男52例，女36例，年齡22～43歲。

1.2 儀器設(shè)備 西門子S2000彩色多普勒超聲顯像儀，探頭4C1，頻率4.0MHz，配有ARFI成像技術(shù)軟件。

1.3 彩超檢查及剪切波速度測定 受檢者平臥位，常規(guī)掃查肝臟，然后選擇能清晰顯示肝右后葉的掃查切面進(jìn)行ARFI成像檢測，避開肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見的管道結(jié)構(gòu)，取樣線盡量與該切面肝包膜垂直，檢測時(shí)囑受檢者暫停呼吸。每次發(fā)射一個(gè)低頻的縱向波后，可獲得一個(gè)橫向低頻剪切波，反映該區(qū)域受力后縱向壓縮而橫向膨脹位移的低頻剪切波傳導(dǎo)速度，單位以 (m/s)表示。每位患者同一部位檢測6次，取平均值。

1.4 肝組織穿刺活檢 在超聲引導(dǎo)下使用16G自動(dòng)活檢槍進(jìn)行肝組織穿刺活檢，穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)大血管。肝組織活檢標(biāo)本用10%甲醛固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光學(xué)顯微鏡觀察，采用Scheuer方案進(jìn)行肝纖維化病理分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料的比較，采用單因素方差分析;組間兩兩比較用LSD-T檢驗(yàn) (最小顯著差異t檢驗(yàn))。相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性HBV攜帶者肝臟病理纖維化程度分級情況 208例慢性 HBV攜帶者肝臟病理纖維化程度:S0，98例(47%)、S1，75例 (36%)、S2，14例 (7%)、S3，16例(8%)、S4，5例 (2%)。

2.2 不同纖維化程度HBV攜帶者肝剪切波速比較 肝病纖維化不同分組之間剪切波速單向方差分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSD法行多重比較顯示:除肝纖維化S0級與Sl級之間、肝纖維化S3和S4級之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組剪切波速均值之間 (S0與S2、S3、S4之間，S1與S2、S3、S4之間，S2與S3、S4之間)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 不同纖維化程度HBV攜帶者肝臟剪切波速比較 (±s)

表1 不同纖維化程度HBV攜帶者肝臟剪切波速比較 (±s)

與S0期比較，*P＜0.05;與S1比較，#P＜0.05;與S2期比較，☆P＜0.05

組別 n 平均剪切波速 (m/s)88 1.148±0.171 HBV攜帶者組 208 S0 98 1.225±0.198 S1 75 1.435±0.268*S2 14 1.912±0.307*#S3 16 2.459 ±0.596*#☆S4 5 2.923±0.514*#☆健康對照組

2.3 慢性HBV攜帶者組肝右后葉剪切波速與肝纖維化病理分期相關(guān)性分析 對慢性HBV攜帶者組肝右后葉剪切波速與肝纖維化病理分期進(jìn)行spearman秩相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)r=0.637，肝剪切波速與肝纖維化病理分期呈正相關(guān)，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

肝纖維化是由于慢性肝病進(jìn)展過程中肝內(nèi)纖維生成與降解失衡，致使過多膠原在肝內(nèi)沉積，是慢性肝病向肝硬化進(jìn)展的一個(gè)中間階段，是HBV攜帶者肝臟病變常見的病理轉(zhuǎn)歸。顯示為各種原因引起肝細(xì)胞炎癥壞死、局部網(wǎng)狀纖維支架塌陷、融合成膠原纖維，初期增生的纖維組織形成小的條索，尚未形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時(shí)，為可逆性病變［2～4］。本研究肝組織活檢顯示，80%以上慢性HBV攜帶者的肝組織有不同程度的病理改變，約20%～30%病理檢查顯示肝臟炎癥或纖維化≥2期。如能早期診斷肝纖維化，阻斷、減輕乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，就能在很大程度上改善慢性肝病的預(yù)后。因此，對慢性肝病肝纖維化程度的評估是判斷病情、確定治療方案及隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

肝臟硬度測量是近年來受到廣泛關(guān)注的一種無創(chuàng)診斷方法，它是運(yùn)用無創(chuàng)評估肝組織硬度。成像時(shí)先確定需要進(jìn)行硬度檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射推力脈沖，組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)，收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波速度值，可間接反映該區(qū)域組織的硬度。從而無創(chuàng)性地獲得深部組織的硬度特征，檢測出特定區(qū)域肝組織的硬度［5，6］。由于肝纖維化為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多而導(dǎo)致肝組織硬度增加的過程，因此，聲脈沖輻射力成像技術(shù)可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度，從而推測肝纖維化的程度。目前國外部分學(xué)者已有運(yùn)用聲脈沖輻射力成像技術(shù)來評價(jià)肝組織的硬度，間接評估肝纖維化［7］。

本課題采用ARFI，定量測量慢性HBV攜帶者肝臟剪切波速度，并同時(shí)對其進(jìn)行肝組織活檢及病理分級。結(jié)果提示與健康對照組比較，慢性HBV攜帶者肝剪切波速隨病理纖維化分期的增加而逐步增高，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除了年齡、性別等因素影響的情況下，肝組織的剪切波速與纖維化程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示:聲脈沖輻射力成像技術(shù)可無創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，是一項(xiàng)新穎、無創(chuàng)、無痛及較客觀的間接評估肝纖維化的方法，肝臟剪切波速度可做為一種無創(chuàng)的反映慢性HBV攜帶者肝纖維化程度的參考指標(biāo)，為臨床治療HBV攜帶者提供了客觀、量化依據(jù)。

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