蔣會(huì)勇，呂 赤，李 謹(jǐn)，張 成，張雪峰

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110840)

自1991年首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸腫瘤至今已有20余年，腹腔鏡技術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腫瘤學(xué)預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)［1-2］。但學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)時(shí)間長、缺少觸覺等不足限制了其臨床推廣。手助腹腔鏡手術(shù)(handassisted laparoscopic surgery，HALS)的出現(xiàn)解決了上述難題，并受到越來越多的關(guān)注［3-4］。2010年1月至2011年5月我院采用HALS行結(jié)直腸癌根治術(shù)40例，并與同期47例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic-assisted surgery，LAS)、25例開腹手術(shù)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前患者均無腹部手術(shù)史、放化療史，均經(jīng)結(jié)腸鏡與病理活檢確診，腹部超聲或CT等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。HALS組患者27～85歲，平均(61.0±10.1)歲，男22例，女18例;升結(jié)腸癌8例、橫結(jié)腸癌2例、降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌7例，直腸癌19例;Dukes A期9例、B期16例、C期12例、D期3例。LAS組患者37～79歲，平均(59.6±9.8)歲，男28例，女19例。升結(jié)腸癌5例、橫結(jié)腸癌2例、降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌14例，直腸癌23例;Dukes A期12例、B期17例、C期15例，D期3例。開腹組患者38～75歲，平均(57.8±11.8)歲，男14例，女11例;升結(jié)腸癌5例、橫結(jié)腸癌2例、降結(jié)腸癌3例、乙狀結(jié)腸癌9例、直腸癌6例;Dukes A期10例、B期9例、C期4例、D期2例。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、Dukes分期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔邮芡恢委熃M的治療，由同一組醫(yī)師施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 HALS組 均全麻，氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒。結(jié)腸手術(shù)取平臥位，直腸手術(shù)為截石位。取左側(cè)繞臍切口，長約5 cm。Miles術(shù)可選擇左下腹經(jīng)腹直肌切口，長約7 cm。置入手助器，并在腹壁相應(yīng)部位穿刺Trocar，建立氣腹后置入腹腔鏡，在直視及手的感知下探查腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移、重復(fù)癌，明確腫瘤大小、部位、浸潤情況，以及腸系膜根部淋巴結(jié)有無腫大。對于結(jié)腸手術(shù)，在手輔助下用超聲刀切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，并保護(hù)此側(cè)輸尿管。高位離斷病變區(qū)相應(yīng)血管，按開腹根治性結(jié)腸切除術(shù)的范圍清掃淋巴脂肪組織。游離后腸管經(jīng)手助器取出并在腹腔外行腸切除、腸吻合。直腸手術(shù)時(shí)用超聲刀分離乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜組織，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則沿盆筋膜臟壁二層間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，分離過程中避免損傷雙側(cè)輸尿管并保留自主神經(jīng)叢，確保直腸系膜光滑、表面完整。如行Dixon術(shù)，則用Endo-GIA切斷腸管。近端置入吻合器頭部，荷包縫合后放入腹腔，經(jīng)肛門置入吻合器機(jī)身并吻合。如行Miles術(shù)，則在分離直腸后將乙狀結(jié)腸距腫瘤近端10～15 cm處切斷，近端于左下腹行造瘺術(shù)，遠(yuǎn)端保護(hù)后經(jīng)會(huì)陰手術(shù)組取出。會(huì)陰組手術(shù)與開腹組相同。

1.2.2 LAS組 麻醉方法及體位選擇同HALS組。首先穿刺并建立氣腹。臍部穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左、右下腹與上腹部穿刺Trocar。探查腹腔，如能在鏡下完成，則用超聲刀游離血管，于根部結(jié)扎切斷并清掃所屬淋巴組織。充分游離腸管后，應(yīng)用器械切斷或于中下腹部取輔助切口，保護(hù)切口后將腫瘤提出腹腔，切除相應(yīng)腸段后直視下或鏡下行手工或器械端端吻合。

1.2.3 開腹組 按常規(guī)開腹無瘤術(shù)與TME原則施術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均證實(shí)切緣陰性。

HALS組中3例中轉(zhuǎn)開腹，1例因腫瘤較大且盆腔狹窄，2例因腫瘤局部侵犯較嚴(yán)重;LAS組中2例因腫瘤較晚中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HALS組手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用優(yōu)于LAS組，切口長度較LAS組長(P＜0.05)，其他指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。HALS組手術(shù)時(shí)間長于開腹組(P＜0.05)，但失血量、切口長度較開腹組優(yōu)勢明顯，住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間更優(yōu)于開腹組，住院總費(fèi)用較開腹組多(P＜0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量達(dá)到開腹組的效果(P＞0.05)。見表2。

表1 HALS組與LAS組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 HALS組與LAS組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)失血量(V/ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)切口長度(l/cm)術(shù)后排氣時(shí)間(t/d)住院時(shí)間(t/d)總費(fèi)用(萬元)HALS 組 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2 0.011 0.316 0.332 0.000 0.852 0.784 0.000.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3 LAS 組 166.34 ±19.5 140.9 ±74.9 11.3 ±2.1 4.0 ±1.7 2.98 ±1.4 10.3 ±1.3 2.9 ±0.3 t值 -2.615 1.010 0.975 6.117 -0.187 -0.275 -3.715 P值

表2 HALS組與開腹組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 HALS組與開腹組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)失血量(V/ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)切口長度(l/cm)術(shù)后排氣時(shí)間(t/d)住院時(shí)間(t/d)總費(fèi)用(萬元)HALS 組 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3開腹組 141.52 ±7.0 375.2 ±59.0 12.1 ±2.0 25.2 ±2.2 4.3 ±1.3 14.6 ±1.5 2.5 ±0.2 t值 3.833 -12.836 -0.343 -45.63 -4.101 -13.048 62.638 P值0.000 0.000 0.733 0.000 0.000 0.000 0.010

3 討論

相較開腹手術(shù)，LAS手術(shù)時(shí)間雖有所延長，但因術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、微創(chuàng)美容等優(yōu)點(diǎn)明顯［5］，已得到多數(shù)外科醫(yī)生的認(rèn)可。但在二維空間操作，缺少視覺與觸覺結(jié)合，加之學(xué)習(xí)曲線長、操作復(fù)雜等特點(diǎn)限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。HALS除具備LAS的一般優(yōu)點(diǎn)外，允許手在腹腔內(nèi)輔助操作，大大提高了手眼配合的協(xié)調(diào)性，可有效控制出血，增加了手術(shù)安全性，最大程度地彌補(bǔ)了LAS操作的不足，如同橋梁般將腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)結(jié)合在一起，使患者最終受益［6-7］。

本研究中，手輔助組手術(shù)時(shí)間較開腹組長，但較傳統(tǒng)腹腔鏡組短，這與文獻(xiàn)報(bào)道［8］基本一致。HALS術(shù)中術(shù)者通過手可更協(xié)調(diào)地配合操作，更容易控制術(shù)中情況，出血量較開腹手術(shù)明顯減少，避免了因術(shù)野不清導(dǎo)致的副損傷，最大限度地降低了中轉(zhuǎn)開腹率。在淋巴結(jié)清掃方面，HALS與LAS、開腹手術(shù)效果相同，與 Tjandra等［9］、Pendlimari等［10］的研究報(bào)道一致，表明HALS在腫瘤根治方面可取得與LAS、開腹手術(shù)相同的臨床效果。手術(shù)切口長度HALS組較LAS稍長，與文獻(xiàn)［11］顯示HALS的切口至少不會(huì)長于LAS有所不同，原因可能與我們認(rèn)為Dixon術(shù)切口稍長更利于操作，或研究樣本量較少有關(guān)。

在術(shù)后患者恢復(fù)方面，本研究中，HALS組腸道功能恢復(fù)時(shí)間較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，與LAS組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與單中心關(guān)于HALS與開腹手術(shù)相比的前瞻性隨機(jī)對照研究［12］結(jié)論一致。Aalbers等［3］的系統(tǒng)綜述表明，HALS組患者住院時(shí)間較開腹手術(shù)組平均縮短2～4 d，本研究結(jié)果也再次證實(shí)了此點(diǎn)。Ozturk等［13］的大樣本臨床試驗(yàn)顯示，LAS與HALS手術(shù)總費(fèi)用相似。本研究中，手術(shù)費(fèi)用由高至低依次為LAS組、HALS組、開腹組。因微創(chuàng)手術(shù)必須借助一定的器械施術(shù)，因此手術(shù)費(fèi)用略高，但其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢也在一定程度上減輕了患者因住院時(shí)間長所產(chǎn)生的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與LAS相比，HALS既節(jié)省了部分手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)又可獲得開腹手術(shù)不可企及的微創(chuàng)效果，患者及家屬還是可以接受的。

不可否認(rèn)的是，LAS技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長，加之腹腔鏡在二維空間操作，缺乏立體感，缺失了手的觸覺，這些給腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者帶來一定困難。HALS在一定程度上彌補(bǔ)了上述不足，手的進(jìn)入恢復(fù)了術(shù)者的觸覺，同開腹手術(shù)一樣，術(shù)中將視覺與觸覺相結(jié)合，糾正了二維平面只能靠視覺操作帶來的偏差，鏡下術(shù)野顯露，組織的牽拉、分離、解剖，淋巴結(jié)的清掃及控制出血等操作更加便捷，大大減輕了術(shù)者的心理壓力，增加了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)復(fù)雜性，同時(shí)縮短了手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。Spector等［8］與 Kayano等［14］研究提示，HALS與 LAS的學(xué)習(xí)曲線分別為8～12例、約50例。這表明HALS可被具有豐富開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師迅速掌握并應(yīng)用于臨床中。而且不論初次開展腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師抑或經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)師，均可將此技術(shù)作為開展復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的過渡［15］。HALS術(shù)中，術(shù)者的左手在腹腔內(nèi)可隨時(shí)控制出血，緩解了術(shù)者的心理壓力，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。但在操作過程中因手占據(jù)了一定的空間，因此操作空間較全腹腔鏡手術(shù)變小。我們體會(huì)，利用“指間”技術(shù)可很好地進(jìn)行操作，也就是術(shù)者左手顯露手術(shù)區(qū)時(shí)手指是彎屈的，形成一個(gè)拱形隆起，超聲刀等手術(shù)器械可由手指間的空隙進(jìn)入操作區(qū)，提高了手術(shù)效率。

HALS已成為結(jié)直腸疾病微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的有益補(bǔ)充與過渡，它拓寬了微創(chuàng)外科領(lǐng)域在結(jié)直腸疾病中的應(yīng)用，顯示了更廣闊的應(yīng)用前景。我們有理由相信，在微創(chuàng)外科發(fā)展的大趨勢下，HALS勢必引發(fā)越來越多外科醫(yī)生的關(guān)注，并成為微創(chuàng)手術(shù)初學(xué)者的必修課。

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