張桂波,王為龍,張倩,鮑春齡,趙唯方,東貴榮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.云南省通?？h中醫(yī)院,云南 652700)

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee,KOA)是一種常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病,表現(xiàn)為發(fā)展緩慢的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、骨性肥大伴活動(dòng)受限,是中老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病。其患病率有明顯的上升趨勢(shì),據(jù)統(tǒng)計(jì)已高達(dá)8.3%,嚴(yán)重地影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。針灸治療KOA具有較好的療效,且不良反應(yīng)較少,尤其是火針和溫針在應(yīng)用中取得了較為理想的臨床療效[2-7]。筆者分別采用火針與溫針治療KOA,并進(jìn)行比較研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部72例患者均來(lái)源于2011年3月至2012年7月通海縣中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診患者。按照隨機(jī)原則,借助隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生治療方法的組別,分為火針組和溫針組,每組36例。研究過(guò)程中脫落5例,其中火針組脫落3例,溫針組脫落2例。兩組的完成率分別為91.7%和94.4%,符合統(tǒng)計(jì)要求,可進(jìn)行分析。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),故兩組資料基線基本一致,具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1986年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①在就診前1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛≥14 d;②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲;③膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min;④年齡≥40歲;⑤膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛,伴有絞鎖或腫脹;⑥X線攝片(站立或負(fù)重位)示膝關(guān)節(jié)間隙變窄,骨端邊緣有骨贅形成。符合①②③④⑤或①⑥者可診斷為KOA。中醫(yī)診斷參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中骨痹診斷依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受4星期治療和檢查;③治療前1個(gè)月及治療中未服用激素類(lèi)藥物;④知情同意,自愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅(jiān)持本治療方案或接受其他治療方法;②X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄呈骨性強(qiáng)直者;③合并有心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者及精神病患者;④急性關(guān)節(jié)損傷或重疊其他風(fēng)濕病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者;⑤曾經(jīng)進(jìn)行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療。

2 治療方法

2.1 針具

火針用0.50 mm×25～30 mm的鎢錳合金火針;毫針用0.30 mm×25～50 mm不銹鋼無(wú)菌針灸針;清艾條。

2.2 取穴

阿是穴(局部痛點(diǎn))、鶴頂、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉為主,腎虛髓虧證加懸鐘,陽(yáng)虛寒凝證加關(guān)元,瘀血阻滯證加合谷、足三里。

2.3 操作方法

火針組先在各穴位處予指甲劃痕標(biāo)記,常規(guī)消毒,點(diǎn)燃乙醇燈,將針身的前中段燒紅,疾進(jìn)疾出,深約2～5 mm,每次選3～5穴,出針后用消毒干棉球重壓針眼片刻,囑患者保持局部清潔,避免感染。溫針組取穴相同,根據(jù)患者體型,直刺15～25 mm,提插捻轉(zhuǎn)行針,得氣后選擇關(guān)節(jié)附近的穴位2～4個(gè),針尾插以直徑2 cm、長(zhǎng)2 cm艾段灸之,每次1壯,留針30 min后取針。兩組患者均隔日治療1次,每星期3次,4星期為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 病情評(píng)價(jià)

采用膝骨關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表(WOMAC)[10]。其包括疼痛、晨僵、進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度3方面,24個(gè)參數(shù),總評(píng)分最低為0分,最高為96分(其中疼痛20分、晨僵8分、日常活動(dòng)68分),總評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重。

3.1.2 病情嚴(yán)重指數(shù)

應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),由患者對(duì)自身疾病進(jìn)行總體評(píng)價(jià),0～10分,分值越高病情越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

根據(jù)WOMAC評(píng)分,參照尼莫地平法,療效指數(shù)=[(治療前癥狀評(píng)分－治療后癥狀評(píng)分)/治療前癥狀評(píng)分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥80%。

顯效:療效指數(shù)≥50%,且＜80%。

有效:療效指數(shù)≥25%,且＜50%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn),各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組患者治療前疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)度WOMAC評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療4星期后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯下降(P＜0.05),火針組在鎮(zhèn)痛方面優(yōu)勢(shì)明顯,優(yōu)于溫針組(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.2 兩組患者治療前后病情嚴(yán)重指數(shù)比較

由表3可見(jiàn),從患者對(duì)疾病總體狀況的評(píng)價(jià)來(lái)看,療程結(jié)束后與治療前比較兩組患者指標(biāo)的改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),火針組的改變?cè)缬跍蒯樈M(P＜0.05)。

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見(jiàn),兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但在痊愈率、愈顯率上火針組優(yōu)于溫針組(P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后病情嚴(yán)重指數(shù)比較 (x±s,分)

表4 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。”《素問(wèn)·舉痛論》:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！薄稄埵厢t(yī)通》:“膝者筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！北静∈怯捎谡撔l(wèi)外不固,邪氣乘虛而入,致氣血凝滯,閉阻經(jīng)絡(luò)而成。老年勞損、肝腎虧虛、筋骨衰憊是KOA發(fā)病的病理基礎(chǔ);風(fēng)寒濕是本病常見(jiàn)的致病或誘發(fā)因素;病位在膝關(guān)節(jié),病變常涉及肝、腎、脾臟,肝腎虧虛、氣血虛弱是病理之本,風(fēng)寒濕阻、痰瘀留滯是病理之標(biāo)。

針灸治療KOA療效顯著,采用不同的經(jīng)穴與配方,施以不同的針灸方法均能取效[12-14]?；疳樧鳛橐环N傳統(tǒng)療法,經(jīng)歷了古人數(shù)千年的發(fā)展與積淀,已形成鮮明的特色,具有確切的療效,并且有比較系統(tǒng)的理論體系。其治療的機(jī)理在于借助溫?zé)岽碳ぱㄎ缓筒课粊?lái)增強(qiáng)人體陽(yáng)氣,鼓舞正氣,調(diào)節(jié)臟腑,激發(fā)經(jīng)氣,溫通經(jīng)脈,活血行氣,從而達(dá)到祛疾除病的目的。溫針是借艾絨的溫?zé)嵝?yīng)及走竄透達(dá)之性祛除疾病。

本研究中使用火針和溫針對(duì)KOA進(jìn)行治療觀察比較,針刺所選穴位,阿是穴為“以痛為腧”之意;筋會(huì)陽(yáng)陵泉可舒筋活絡(luò);鶴頂是治療膝關(guān)節(jié)病變之常用穴,刺之能疏通膝關(guān)節(jié)氣血而通利關(guān)節(jié);梁丘屬胃經(jīng)穴,能通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕;血海屬脾經(jīng)穴,具有活血養(yǎng)血祛風(fēng)之功能;犢鼻、內(nèi)膝眼局部用穴有祛風(fēng)除濕和溫經(jīng)蠲痹之功效。腎虛髓虧證加懸鐘培補(bǔ)腎精,陽(yáng)虛寒凝加關(guān)元壯陽(yáng)祛寒,瘀血阻滯加合谷和足三里以活血通絡(luò)。諸穴相配,具有強(qiáng)筋壯骨、養(yǎng)血柔筋之功,從而起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功能。

本研究結(jié)果顯示,火針和溫針均能有效改善KOA的骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分和病情嚴(yán)重指數(shù)。火針的作用偏向于鎮(zhèn)痛,在疼痛緩解上比溫針起效快(P＜0.05)。治療1個(gè)療程后關(guān)節(jié)僵硬緩解情況兩組沒(méi)有明顯變化(P＞0.05)。1個(gè)療程后由于疼痛的緩解,改善了患者的生活質(zhì)量,火針組患者病情嚴(yán)重指數(shù)有了明顯的改變(P＜0.05),因此在總體的臨床愈顯率上火針組優(yōu)于溫針組。

火針和溫針都具有針和灸的雙重作用,針刺可以通經(jīng)驅(qū)邪,艾灸能夠溫陽(yáng)散寒,二者有機(jī)結(jié)合達(dá)到通絡(luò)止痛之功,但火針的溫?zé)嵝?yīng)強(qiáng)于溫針。有報(bào)道顯示,火針治療前后病變部位的甲皺微循環(huán)的血流速度明顯加快,具有改善血流動(dòng)力狀態(tài)以及抗炎消腫、修復(fù)組織創(chuàng)傷等多種作用[15-16]?；疳樋梢允拐尺B板滯的組織得到疏通松解,使機(jī)體對(duì)灼傷組織充分吸收代謝,條索狀筋結(jié)物逐漸縮小直至消失[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,不論火針還是溫針,都可以有效改善微循環(huán),消除靜脈的淤滯狀態(tài),不僅血液循環(huán)加快,新陳代謝亦得到改善,使局部產(chǎn)生的致痛物質(zhì)得以清除,從而緩解膝關(guān)節(jié)的局部疼痛、腫脹等不適癥狀。

盡管火針和溫針具有相同的溫?zé)嵝?yīng),但在本研究中火針對(duì)KOA疼痛的緩解、病情嚴(yán)重指數(shù)的下降和臨床療效的比較都好于溫針,其作用機(jī)制需進(jìn)一步研究。

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