柳赪琥，廖巧玲，廖芝玲，王世剛

(1.甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院;2.甘肅省莊浪縣婦幼保健站，莊浪 744603)

脛骨平臺骨折為關節(jié)面軟骨骨折，脛骨外側平臺因有腓骨頭的外側加固，外力容易被腓骨頭的約束而轉向縱向，縱向壓力使關節(jié)面塌陷，碎裂較重。對這種關節(jié)軟骨面碎裂較嚴重的骨折，修復關節(jié)軟骨面成為治療需要重點解決的問題，但關節(jié)軟骨損傷的修復與替代仍是目前的難題。近年來膝關節(jié)表面置換及單髁置換是解決這一問題的途徑，但關節(jié)置換對青壯年患者來說卻難以接受。1998年陳秀清等［1］介紹了帶血管蒂髕骨移位修復脛骨內側髁上關節(jié)面缺損的應用解剖，為帶血管蒂的半髕骨移植重建脛骨外側平臺關節(jié)面缺損提供了理論基礎和應用思路。筆者采用帶血管蒂的半髕骨移植修復脛骨外側平臺關節(jié)面缺損8例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2003－2010年對收治的脛骨平臺骨折采用帶血管蒂的半髕骨移植修復脛骨外側平臺關節(jié)面缺損8例，其中男7例，女1例，年齡21～45歲，平均32.7歲。車禍傷4例，塌方壓傷1例，高處墜落傷3例。術前均行X線片檢查，骨折類型均為Schatzker 2型(外髁劈裂合并平臺塌陷骨折)(圖1)。術前檢查均有外翻不穩(wěn)定。其中1例為支撐鋼板內固定術后后外側髁復位不理想二次手術，其余均為初次手術。手術距受傷時間均在兩周以內。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口 取膝關節(jié)前外側入路［2］，顯露關節(jié)腔及骨折處。

1.2.2 傷情探查 探查半月板及交叉韌帶、內側副韌帶損傷情況，并作相應處理，此處不做贅述。充分顯露脛骨外側平臺關節(jié)面，清除纖維組織及碎裂嚴重的關節(jié)軟骨，盡量保留大的關節(jié)面軟骨，將劈裂的外側骨皮質完整復位，觀察軟骨缺損范圍及缺損形狀。

圖1 脛骨平臺骨折Schatzker 2型

1.2.3 切去髕骨 以膝下動脈為蒂切去外側半髕骨，鑿取髕韌帶附著部的脛骨粗隆，將鑿取的脛骨粗隆提起，在外側半月板平面的關節(jié)囊及髕下脂肪內辨認膝下外側動脈及膝冠狀動脈環(huán)，保護動脈進入髕骨的分支，在髕骨骨膜淺層游離外側半髕骨，上極外側半緊貼骨膜游離，外側邊緣帶0.5 cm關節(jié)囊及骨膜組織，以免損傷動脈外側環(huán)，骨刀或者擺動鋸切下髕骨外側半。

1.2.4 固定髕骨移植塊到脛骨平臺 依軟骨缺損范圍及形狀修剪切下的帶蒂髕骨塊，修剪時在帶蒂遠側修剪，勿損傷血管蒂一側及外側邊緣的血管環(huán)。將帶蒂髕骨塊翻轉，關節(jié)軟骨面朝向關節(jié)腔植入缺損區(qū)。如果平臺前側軟骨面完整，將血管蒂通過平臺前軟骨下皮質隧道植入。復位外側完整的劈裂骨皮質，將髕骨塊固定于缺損區(qū)與尚留的平臺軟骨面平齊，以克氏針或者空心螺釘，最好是可吸收空心螺釘橫行固定。如果外側皮質塌陷，關節(jié)面缺損，切去的髕骨塊不用修剪，一般有足夠大小修補缺損區(qū)，通過切去的髕骨外緣擰入螺釘固定于對側平臺下松質骨。

1.2.5 縫合關閉切口 將鑿下的髕韌帶附著部的脛骨粗隆復位，以一枚螺釘固定，關節(jié)腔內置引流管，嚴格縫合修補切開或者損傷的關節(jié)囊及軟組織、皮膚，完成手術操作。

1.2.6 術后處理 引流管24～72 h拔出。長腿石膏托固定膝關節(jié)功能位6～8周后開始逐漸活動鍛煉。三個月后逐漸扶拐負重下地活動，一年時均棄拐行走。

1.3 療效評價標準 采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分法評估療效，評估內容包括膝關節(jié)屈、伸活動度，疼痛，行走能力，膝關節(jié)穩(wěn)定性等6個方面，累計得分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分以下為差。

2 結果

術后X線膝關節(jié)正側位片見:關節(jié)間隙正常，關節(jié)面平齊，平臺寬度正常。術后一年X線正側位片均見骨折線消失。本組8例患者均完成3～6年間的隨訪。1年時:優(yōu)0例，良6例，可2例。2年時:優(yōu)5例，良2例，可1例，3年后:優(yōu)6例，良2例，優(yōu)良率100%。且隨著恢復時間的延長，膝關節(jié)功能逐漸恢復完善，遠期效果良好。

3 討論

3.1 應用解剖

3.1.1 髕骨的血供 陳秀清等［1］研究發(fā)現:髕骨的動脈來自髕骨的四周，主要有膝上外動脈、膝下外動脈、旋股外側動脈降支、膝降動脈髕上支、膝下內側動脈和膝降動脈關節(jié)支的髕下支等。這些血管從不同方向走向髕骨，并在髕骨周圍吻合形成髕周動脈環(huán)。該環(huán)的髕上動脈弓包括淺、深兩弓，分別位于髕底上緣的股四頭肌腱淺、深面。髕旁動脈弓分別位于髕骨內、外側的腱組織中。髕下動脈弓位于髕韌帶后面的髕下脂肪中，距髕尖下(1.3±0.5)cm。髕下動脈弓是參與形成髕周動脈環(huán)的各動脈弓中位置最恒定、外徑最大的動脈弓，而髕旁動脈弓和髕上動脈弓一般較為細小，有時難以用肉眼辨別。髕骨骨內的動脈發(fā)自髕周動脈環(huán)，經髕骨的四周和前面進入髕骨內。其中髕骨中央滋養(yǎng)動脈由該環(huán)發(fā)出后，行向髕骨前面，穿過髕骨前面的肌腱和骨膜進入髕骨。髕旁動脈發(fā)于髕旁動脈弓，由髕骨兩側進入髕骨內。髕底動脈發(fā)于髕上動脈弓，向下經髕底進入髕骨內。下極動脈發(fā)于髕下動脈弓，向上經髕尖與關節(jié)面之間區(qū)域進入髕骨內。各部分動脈在髕骨內反復分支，供應髕骨的血液。以上研究使得采用膝下外側動脈為蒂的半髕骨切取成為可能。血管蒂有足夠的長度用于髕骨的翻轉移植。

3.1.2 髕骨的形態(tài)特點 髕骨后面光滑，幾乎全部為關節(jié)面。關節(jié)面中內側有一縱向隆起的嵴，將關節(jié)面分為內、外兩份。外側份較大，其中部凹陷，內側份較小，略顯平坦。保證了外側半髕骨修復脛骨外側平臺關節(jié)面有匹配的形狀和足夠的面積，因為平臺損傷一般會保留部分關節(jié)面的完整。

3.2 本技術創(chuàng)新點

3.2.1 半髕骨切取較全髕骨切取的優(yōu)點 外側半髕骨切取后，保留了部分髕骨，伸膝裝置仍保持完整，避免了髕骨全切除后的并發(fā)癥，與謝樂屏等［3］、施建輝等［4］介紹的全髕骨切取有區(qū)別，而且部分髕骨切除后有一定的再生和修復能力，這可能是術后膝關節(jié)功能隨時間的延長而逐漸恢復的原因。

3.2.2 帶血管蒂的優(yōu)點 用不帶血供的自體髕骨移植，術后有移植髕骨壞死的可能［5］。帶血管蒂的髕骨移植，克服了移植后髕骨壞死之憂，但技術要求高，術者必須熟悉髕骨周圍血管走行，術中認真解剖，保護完整血管蒂是手術成功的關鍵。

3.2.3 髕骨軟骨修復關節(jié)面的優(yōu)點 有學者應用髂骨移植治療脛骨平臺軟骨面缺損［6-7］，但非軟骨面移植，術后關節(jié)容易退變，遠期效果不好。同種異體骨軟骨移植排異反應、感染等卻是難以解決的并發(fā)癥［8］。目前膝關節(jié)表面置換是可取辦法，但費用昂貴，技術要求高，并發(fā)癥多，而且人工材料本身有使用壽命，年輕患者不容易接受。帶蒂髕骨移植是有生命的自身軟骨移植，足以克服以上各種弊端。

通過筆者治療的8例病例觀察，帶血管蒂的半髕骨移植修復脛骨外側平臺關節(jié)面骨折缺損近遠期效果均良好，值得推廣應用。但對于整個外側平臺軟骨面的大面積缺損及雙側軟骨面缺損，半髕骨移植無能為力，需要考慮關節(jié)融合或者人工關節(jié)置換術。對于內側平臺軟骨面缺損尚無治療經驗。熟悉髕骨周圍血管走形，術中認真解剖，保護完整血管蒂是手術成功的關鍵。

［1］陳秀清，陳振光，王 斌，等.帶血管蒂髕骨移位修復脛骨內側髁上關節(jié)面缺損的應用解剖［J］.中國修復重建外科雜志，1998，12(3):153-155.

［2］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，主編.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:75.

［3］謝樂屏，王哲軍，饒根云，等.髕骨切除術后膝關節(jié)功能隨訪觀察［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(10):705-706.

［4］施建輝，陳秀清，邱大學.帶血管蒂髕骨移位修復脛骨外側髁上關節(jié)面缺損的研究［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，12(6):488-490.

［5］Campanacci M，Cervellati C，Donati U.Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle［J］.J Bone Joint Surg B，1985 ，67(4):557-563.

［6］張 劼，張聞生，尚 博，等.應用髂骨內板修復脛骨平臺骨折關節(jié)面缺損［J］.中國骨傷，2008，21(2):116-117.

［7］朱建東，馮玉爽.大塊自體髂骨移植重建脛骨外側平臺關節(jié)面缺損［J］.南京醫(yī)科大學學報，2012，32(5):709-710.

［8］Rasmussen P S.Tibial condylar fracture:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.