張 靜 曹 霞 鄭春梅 王 薇 楊 欣

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 佳木斯 154003)

闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的管狀結(jié)構(gòu)，一端連于盲腸，一端為盲端，因其位置、形態(tài)多變且不固定，加之周圍氣體和腸內(nèi)容物的干擾，正常用低頻探頭掃查較難清晰顯示，只有在右下腹腔內(nèi)有游離液體的襯托下部分可完整顯示〔1〕。闌尾病變是臨床的常見病和多發(fā)病。近年來隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，闌尾病變的術(shù)前診斷率明顯上升〔2〕，但是闌尾的腫瘤特別是較小的腫瘤普通超聲較難檢出，需應(yīng)用超聲造影檢查及超聲雙重造影檢查以提高診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年4月至2012年10月臨床疑似闌尾病變80例，其中男48例，女32例，平均年齡38.5歲(16～82歲)，患者均有右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，就診時(shí)間為發(fā)病前6 h～12個(gè)月，臨床檢查均有右下腹部壓痛，部分患者有反跳痛，有7例患者右下腹可觸及包塊或似可觸及包塊。

1.2 儀器與材料

1.2.1 儀器 美國GE公司logIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲時(shí)探頭頻率為3.5～10 MHz，造影時(shí)為4C造影探頭，頻率頻率2.5～5.0 MHz。應(yīng)用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)和聲學(xué)定量TIC分析軟件。

1.2.2 材料 速溶型胃腸超聲助顯劑三袋，每袋50 g，沸水沖制成糊狀約1 500 ml。意大利 Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)靜脈造影劑，使用前在凍干粉劑中注入生理鹽水配置成8 μl/ml濃度的微泡溶液。抽取2.4 ml混懸液經(jīng)置于肘部淺靜脈的三通套管針3～5 s內(nèi)快速注射完畢，繼之以5 ml生理鹽水沖洗套管。

1.3 方法 患者采取左側(cè)臥位或仰臥位，使用低頻探頭全面檢查腹腔及盆腔情況，然后用高頻探頭對(duì)右下腹闌尾區(qū)疼痛處全面掃查，重點(diǎn)掃查患者壓痛最明顯處，查找闌尾，并將其長(zhǎng)軸及短軸切面分別顯示出來，仔細(xì)認(rèn)真觀察闌尾有無腫大、腔內(nèi)有無積液以及有無糞石回聲、其周圍有無積液、闌尾周圍有無膿腫形成。

對(duì)于下腹部異常包塊不能判斷其來源、性質(zhì)及與周圍關(guān)系的患者予以超聲助顯劑灌腸檢查，患者腸道準(zhǔn)備后經(jīng)肛門灌腸1 500 ml胃腸助顯劑，并采用多種不同體位依次觀察從直腸至回盲部〔3〕。觀察病灶處病變的部位、大小形態(tài)、性質(zhì)及侵蝕程度等。如果為腸外病變，判斷其來源及與周圍的位置關(guān)系。

對(duì)于闌尾占位性病變，聯(lián)合應(yīng)用靜脈聲學(xué)造影檢查。胃腸造影劑充盈腸腔后采用聲諾維常規(guī)劑量2.4 ml肘靜脈團(tuán)注后開始計(jì)時(shí)，采用諧波造影模式，觀察腫物的增強(qiáng)模式、內(nèi)部情況、浸潤深度，鑒別其良惡性。對(duì)懷疑惡性腫瘤者，在靜脈注射造影劑2 min后對(duì)腹腔進(jìn)行全面掃查，查看有無轉(zhuǎn)移病灶。

2 結(jié)果

單純性闌尾炎:闌尾呈指狀或管狀低回聲帶，內(nèi)徑＞0.6 cm，管壁連續(xù)完整，邊界比較清楚，黏膜層比較粗糙，闌尾周圍一般不伴有滲出或少量滲出。本組病例中單純性闌尾炎占46.3%(37/80)，診斷符合率78%(19/37)。

化膿性闌尾炎:闌尾腫脹明顯，壁不對(duì)稱性增厚，腔內(nèi)積膿可呈低回聲或無回聲區(qū)，如有糞石梗阻，腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后有聲影。本組病例中化膿性闌尾炎占31.3%(25/80)，診斷符合率76%(19/25)。

壞疽性闌尾炎:闌尾顯著腫大，腔內(nèi)可呈現(xiàn)片狀強(qiáng)回聲和液性暗區(qū)相混合，管壁形狀變異，增厚不規(guī)整，穿孔后闌尾管腔縮小或回聲消失，闌尾區(qū)見低回聲或不規(guī)則無回聲區(qū)，部分內(nèi)有糞石強(qiáng)回聲團(tuán)或氣體強(qiáng)回聲，整個(gè)包塊呈混和性回聲包塊。本組病例壞疽性闌尾炎占13.8%(11/80)，診斷符合率為82%(9/11)。

闌尾黏液性囊腫:胃腸造影劑灌腸后高頻探頭探查，于近盲腸末端可見囊性包塊，本組2例闌尾黏液性囊腫均為較小病灶，直徑小于2.0 cm，與周圍組織界限清晰，無粘連及浸潤，病變所在部位闌尾壁失去正常三層結(jié)構(gòu)，各層不能分辨，回聲增強(qiáng)，內(nèi)伴鈣化，腔內(nèi)充滿液性暗區(qū)，內(nèi)見密集光點(diǎn)及網(wǎng)狀分隔，內(nèi)部未見血流信號(hào)，近盲腸壁可見微量血流信號(hào)。本組病例闌尾黏液性囊腫占0.25%(2/80)，診斷符合率為100%(2/2)。見圖 1，圖 2。

圖1 闌尾黏液囊腫(全闌尾型)

圖2 闌尾黏液囊腫(終端型)

闌尾黏液腺癌:低頻探頭聯(lián)合高頻探頭可探及右下腹囊實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，加壓后活動(dòng)差，周圍腸管受壓致遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)張，超聲助顯劑灌腸后觀察闌尾顯示不清，于盲腸末端見一混合性包塊，該包塊與腸管不相通。雙重造影示腫塊先于腸壁增強(qiáng)，增強(qiáng)初期見樹枝狀血管，接著整體迅速增強(qiáng)，腸壁稍晚開始增強(qiáng)。超聲提示:符合惡性增強(qiáng)模式。腹腔內(nèi)連續(xù)掃查，可探及多處結(jié)節(jié)樣回聲，肝內(nèi)見多個(gè)低回聲，周邊見低回聲暈環(huán)，造影后2 min觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)，符合惡性增強(qiáng)模式。本組病例闌尾黏液腺癌占0.1%(1/80)，診斷符合率為100%(1/1)。

闌尾腺癌:右下腹見實(shí)質(zhì)性包塊，胃腸助顯劑灌腸后右下腹闌尾尖部顯示不清，可探及一邊緣不規(guī)則低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，與周圍組織粘連，并伴有浸潤，活動(dòng)差，腔內(nèi)可見少許液性暗區(qū)，考慮伴有炎癥。雙重造影后提示腫塊呈快速增強(qiáng)模式，考慮符合惡性增強(qiáng)模式。本組病例闌尾腺癌占0.1%(1/80)，診斷符合率為100%。

其他:輸卵管膿腫2例，腹部間質(zhì)瘤1例。超聲診斷與術(shù)后病理相符。

3 討論

3.1 超聲診斷闌尾病變的優(yōu)缺點(diǎn) 隨著超聲儀器的性能及檢查方法的改進(jìn)，超聲檢查對(duì)于闌尾疾病的診斷率不斷上升，尤其能明確顯示較為腫大的闌尾、闌尾周圍滲出及闌尾占位性病變〔4～9〕。另外，超聲檢查簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)傷，可反復(fù)觀察，所以越來越多的為臨床廣泛應(yīng)用。以往超聲檢查的不足之處在于:①闌尾腫瘤尤其是較小的腫瘤，由于腸氣干擾等原因不能被超聲所探及。②闌尾惡性腫瘤浸潤生長(zhǎng)，和周圍組織關(guān)系密切，有時(shí)不能明確腫瘤來源。③闌尾腫瘤無論良性或惡性者均未見豐富的血供，故血流信號(hào)不能作為良、惡性鑒別依據(jù)。④闌尾腫瘤有不少繼發(fā)感染，與單純的炎癥很難鑒別。

3.2 超聲雙重造影的優(yōu)勢(shì) 本研究主要采取胃腸助顯劑灌腸和靜脈造影雙重檢查方式，助顯劑為均勻型有回聲助顯劑，能夠讓充盈的腸腔更清晰，能夠較準(zhǔn)確的判斷病變的部位、大小、性質(zhì)以及與周圍組織器官的關(guān)系，以及腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤深度、有無轉(zhuǎn)移。本組病例中有2例為直徑＜2 cm腫瘤，常規(guī)超聲不易探及，胃腸助顯劑灌腸后清晰顯示。本方法尤其對(duì)內(nèi)鏡觀察不到的黏膜下病變更有特異性。對(duì)于占位性病變，同時(shí)聯(lián)合靜脈超聲造影，判斷病灶的增強(qiáng)模式，可為區(qū)別病變的良、惡性提供診斷依據(jù)。超聲檢查闌尾病變的過程中，應(yīng)根據(jù)不同的超聲聲像特點(diǎn)采取不同的方法，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用超聲造影檢查，為臨床手術(shù)及治療方法提供較為可靠的診斷依據(jù)。

1 陸文明.臨床胃腸疾病超聲診斷學(xué)〔M〕.西安:第四大學(xué)軍醫(yī)出版社，2004:189-93.

2 歐陽艷文.闌尾病變的超聲診斷及漏診原因分析〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2008;1(22):163.

3 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第4版.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1031-2.

4 樊書軍.超聲診斷在93例急性闌尾炎的臨床分析〔J〕.中外醫(yī)療，2011;30:80.

5 劉明瑜，何小梅，樊文峰，等.超聲對(duì)闌尾病變的診斷價(jià)值〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003;19(7):536.

6 楊新蘭，侯冬梅.彩色多普勒超聲在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用〔J〕.臨床合理用藥，2012;5(9B):127.

7 蘇瑞娟，袁建軍，趙 冰.闌尾黏液性囊腫超聲聲像特點(diǎn)分析〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010;24(10):997-8.

8 馮立新.闌尾黏液性囊腫、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的臨床病理學(xué)診斷〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(22):3129.

9 趙 敏，許 亮，王 蓓，等.超聲對(duì)闌尾腫瘤的診斷價(jià)值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2006;7(9):663.