鄭喜勝 董照剛 賈明雅 馮永利 張海洋 (南陽市中心醫(yī)院綜合ICU，河南 南陽 473009)

重癥肺炎是指除肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。老年人的重癥肺炎發(fā)病率較高，由于發(fā)病因素多，臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、治療難度大，而且還易合并休克、呼吸衰竭及多器官衰竭等，死亡率較高，治療上非常棘手〔1〕。正壓通氣作為一種簡(jiǎn)便有效的治療措施在挽救患者的生命過程中起到了非常重要的作用。本文就我院收治的老年重癥肺炎患者的臨床診治進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年11月至2012年1月收治的52例老年重癥肺炎患者，均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于社區(qū)活得性肺炎診斷和治療指南(草案)或醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;其中男30例，女22例，年齡70～93〔平均(77.3±12.5)〕歲;所有老年患者均有慢性疾病，其中糖尿病12例，高血壓25例，冠心病32例，腦梗死28例，惡性腫瘤18例。52例老年重癥肺炎患者隨機(jī)分為無創(chuàng)正壓通氣組(NIPPV組)和有創(chuàng)正壓通氣組(IV組)，每組各26例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 無創(chuàng)正壓通氣 使用澳大利亞ResMed雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，通過鼻罩或面罩給患者實(shí)施雙水平正壓通氣(BiPAP)。其中吸氣壓12～18 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，吸入氣體氧含量(FiO2)40% ～60%。若患者血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)≥60 mmHg，外周PaO2＞90%則繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣，否則進(jìn)行經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)正壓通氣。

1.3 有創(chuàng)正壓通氣 首先使用面罩高流量吸氧10 L/min，觀察30 min。其中若血?dú)夥治鯬aO2＜60 mmHg或外周血氧飽和度(SaO2)＜90%即行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后的心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、上機(jī)時(shí)間及生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者正壓通氣治療前后各觀察指標(biāo)的比較 同組患者進(jìn)行正壓通氣治療后心率、氧分壓(PaO2)及氧合指數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05);兩組患者治療前后的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者正壓通氣治療前后的心率、PaO2、氧合指數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者正壓通氣治療前后的心率、PaO2、氧合指數(shù)比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05

組別 n 心率(次/min)治療前治療后NIPPV組 26 127±16 95±101) 55±12 83±131) 201±39 236±181)治療后PaO2(mmHg)治療前 治療后氧合指數(shù)治療前IV組 26 126±18 97±111) 54±10 86±121) 203±41 239±211)

2.2 兩組患者進(jìn)行呼吸治療的療效 IV組均進(jìn)行了有創(chuàng)正壓通氣，NIPPV組中有3例因治療效果不佳而改用有創(chuàng)正壓通氣，在呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間上，NIPPV組〔(8±4)d〕明顯短于IV組〔(13±5)d〕(P＜0.05);NIPPV組的生存率為69.2%(18例)，明顯高于IV組的57.7%(15例)(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎老年患者的病情發(fā)展快，病死率高，主要有以下原因〔3，4〕:(1)隨著年齡的增加，老年人的生理功能逐漸下降，若發(fā)生感染，由于機(jī)體免疫功能下降，病原菌大量入侵繁殖，加重機(jī)體的感染程度;(2)由于老年患者肺部彈性功能下降，以致咳嗽反應(yīng)下降，從而導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降;(3)一些老年患者本身患有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓、腦梗死、胃癌、慢性肺部疾病等，容易導(dǎo)致細(xì)菌的入侵感染。感染重癥肺炎會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)，病理改變?yōu)榉嗡[、炎癥滲出、肺泡部分塌陷或?qū)嵶?，引起血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，甚至導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重者引發(fā)死亡〔5〕。ResMed是無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)，通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓提供壓力支持通氣，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流(40～50 L/min)，吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓，幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧，利于呼吸肌的休息;呼氣時(shí)換至一個(gè)較低的呼氣壓，可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2的目的。無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)〔6〕:(1)免除了氣管插管或切開行有創(chuàng)通氣的痛苦;(2)保留了患者的語言溝通能力，減少其心理負(fù)擔(dān);(3)提高了患者對(duì)治療的依從性，減少了鎮(zhèn)靜和止痛藥物的使用。

本研究表明早期應(yīng)用正壓通氣可以明顯改善患者的病情，合理使用無創(chuàng)正壓通氣可以減少有創(chuàng)通氣使用率，縮短住院時(shí)間，提高生存率，應(yīng)根據(jù)患者的不同適應(yīng)證，選擇正確的呼吸支持手段，從而贏得搶救治療的寶貴時(shí)間。

1 丁燕晶.重癥肺炎的臨床分析〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012;20(4):686.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999;22(4):199.

3 王 運(yùn).62例老年重癥肺炎患者的臨床診斷和治療研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(25):57-8.

4 陳長(zhǎng)山.老年重癥肺炎50例臨床治療體會(huì)〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2012;18(2):207-9.

5 曹一飛，郭小芙，吳允孚.無創(chuàng)通氣在重癥肺炎中的運(yùn)用〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011;15(24):72-3.

6 李君軍.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣對(duì)重癥肺炎呼吸衰竭患者撤機(jī)療效觀察〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012;10(12):22-3.