楊威威 朱栗文 劉 麗 鄧 旭 謝曉娜 (吉林大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者女性，60歲，2年前逐漸出現(xiàn)乏力，體弱，食欲不振，伴有惡心、嘔吐及頭暈、心悸等癥狀，未進行診治;1個月前惡心、嘔吐癥狀加重，不能進食，在當?shù)蒯t(yī)院化驗血常規(guī)提示全血細胞減少，為進一步診治來我院。既往有垂體瘤病史10年，曾進行過2次手術(shù)治療，術(shù)后未進行激素替代治療。

體格檢查:體溫 36.5℃，脈搏60次/min，呼吸21次/min，血壓80/65 mmHg。神志清楚，表情淡漠，語速慢，貧血貌，皮膚干燥，陰毛、腋毛稀少。全身皮膚無瘀點及瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺未觸及腫大，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，心率60次/min，心音弱，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。

輔助檢查:(1)垂體相關(guān)檢查:甲功五項:促甲狀腺激素(TSH):1.27 μIU/ml(0.27 ～4.2)，游離 T3(FT3):1.07 pmol/L(3.1～6.8)，游離 T4(FT4):6.26 pmol/L(12.0～22.0)，甲狀腺球蛋白抗體及微粒體抗體均正常;血清泌乳素:184.87 mIU/ml(58.09～416.4);卵泡刺激素:0.630 mIU/ml(16.74～113.6);生長激素:0.103 ng/ml(0.010～3.607);黃體生成素:0.150 mIU/ml(10.87～58.64)。頭部核磁(圖1):考慮垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大。(2)血液學檢查:血常規(guī)提示:全血細胞減少(表1)。骨髓穿刺涂片(圖2，圖3):繼發(fā)性貧血。骨髓活檢:骨髓有核細胞增生減低。血清維生素B12:359.10 pmol/L，葉酸10.10 nmol/L;鐵 5.2 μmol/L(9.0 ～ 27.0)，總 鐵結(jié) 合力33.3 μmol/L(50.0 ～ 70.0)，鐵 蛋 白 554.0 μg/L(20.0 ～200.0);網(wǎng)織紅細胞百分比正常;(3)其他檢查:血鉀3.39 mmol/L，血 鈉 124 mmol/L，血 氯 91.1 mmol/L，血 鈣1.77 mmol/L，空腹血糖3.96 mmol/L;乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體均陽性;肝功正常;抗核抗體系列及抗心磷脂抗體無異常。

診治經(jīng)過:患者入院后給予補液、糾正電解質(zhì)紊亂及輸血、對癥治療，但癥狀緩解不明顯，甲功五項結(jié)果回報后，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，明確診斷為腺垂體功能減退，給予強的松龍20 mg，每日8時口服，甲狀腺激素(優(yōu)甲樂25 μg/d)替代治療，2 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，正常進食，血壓100/60 mmHg，1 w后復(fù)查血鈉及血氯均恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)基本恢復(fù)正常。見表1。

圖1 頭部核磁

表1 患者激素替代治療前后血常規(guī)變化

圖2 骨髓穿刺活檢(2012.3.29)

圖3 骨髓穿刺活檢

2 討論

本例患者既往有明確垂體瘤手術(shù)治療病史，術(shù)后未進行激素替代治療，有明顯的乏力、食欲不振、惡心、嘔吐癥狀，結(jié)合患者存在低血壓、體毛明顯稀疏的體征及輔助檢查(低鈉、低氯血癥及低血糖，繼發(fā)性甲狀腺功能減退，由于該患輸血前應(yīng)用地塞米松，故未化驗血皮質(zhì)醇及24 h尿游離皮質(zhì)醇)，腺垂體功能減退診斷明確。

該患以全血細胞減少就診于血液科，結(jié)合骨穿檢查、相關(guān)血液免疫學檢查結(jié)果，可排除原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的全血細胞減少;另外，該患乙肝標志物化驗提示為“小三陽”，但是無明顯肝脾腫大，且在應(yīng)用垂體激素替代治療1 w后血常規(guī)恢復(fù)正常，可以排除乙型肝炎或脾功能亢進所致的全血細胞減少，進一步證實腺垂體功能減退為全血細胞減少的病因。

腺垂體功能減退導(dǎo)致全血細胞減少的病例極為罕見，國內(nèi)報道僅1例，國外報道不足10例。腺垂體功能減退對血液系統(tǒng)的影響，最常見的是導(dǎo)致貧血，其發(fā)生率較高，分析可能機制:(1)甲狀腺素及其類似物對紅系祖細胞的生成有直接作用，同時甲狀腺素能夠影響骨髓細胞的蛋白質(zhì)合成，但其對單核粒細胞系的影響機制尚無定論〔1〕。(2)在人體的多個系統(tǒng)中糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)節(jié)激素與受體間的相互作用，可通過作用于紅系祖細胞上的糖皮質(zhì)激素受體促進紅細胞生成〔2〕。(3)Merchav等〔3〕通過體外實驗證明生長激素可通過胰島素樣生長因子-I增加紅細胞的生成。(4)腺垂體功能減退時，胃腸道功能紊亂，維生素B12、葉酸吸收障礙，導(dǎo)致造血原料缺乏從而引起貧血〔4〕。因此，當發(fā)生腺垂體功能減退時，上述激素分泌不足從而導(dǎo)致紅細胞生成減少。但關(guān)于腺垂體功能減退引起白細胞、血小板減少的機制尚不明確。

臨床醫(yī)生對腺垂體功能減退導(dǎo)致的全血細胞減少病例認識不足，臨床常出現(xiàn)誤診漏診，不能早期針對病因治療。通過此病例可知腺垂體功能減退是導(dǎo)致全血細胞減少的可預(yù)防的病因，所以建議:臨床醫(yī)生首先應(yīng)對患者病史全面了解，并進行綜合性分析，對早期性功能減退，腋毛、陰毛脫落，畏寒、乏力等癥狀加以重視，并進行內(nèi)分泌有關(guān)方面檢查，同時應(yīng)注意患者血常規(guī)變化;其次，對垂體瘤術(shù)后患者需定期評價垂體功能，及時進行相關(guān)激素替代治療。最后，加強對患者及家屬的健康教育，以達到院外規(guī)律用藥的目的，不能隨意停藥，避免勞累，預(yù)防感染，生活規(guī)律，防止疾病反復(fù)惡化〔5〕。

1 Godle DW，Bersch N，Chopra IJ，et al.Thyroid hormones stimulate erythropoiesis in vitro〔J〕.Br J Haematol，1977;37(2):173-7.

2 Godle DW，Bersch N，Cline MJ，et al.Potentiation of erythropoiesis in vitro by dexamethasone〔J〕.J Clin Invest，1976;57:57-62.

3 Merchav S，Tatarsky I，Hochberg Z.Enhancement of erythropoiesis in vitro by human growth hormone is mediated by insulin-like growth factor I〔J〕.Br J Haematol，1988;70(3):267-71.

4 葉林秀，郭昆全，劉歧煥，等.腺垂體功能減退癥并全血細胞減少及肝功能異常1例〔J〕.疑難病雜志，2009;8(5):312.

5 郎春燕，朱 昆，金 勇.腺垂體功能減退癥1例報告〔J〕.吉林醫(yī)學，2012;33(22):4922.