周遠(yuǎn)忠，羅 毅，申旭波，雷鵬遠(yuǎn)，瞿 彬，桂 瑩，史勇軍

(1.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州遵義 563099;2.遵義市衛(wèi)生局，貴州遵義 563000;3.遵義市疾病預(yù)防控制中心，貴州遵義 563000)

結(jié)核病人接觸者檢查作為早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的手段，成為高結(jié)核疫情的中低收入國家或地區(qū)控制結(jié)核病的重要手段［1－3］。中國結(jié)核疫情高發(fā)，居全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家第二位，僅次于印度［4］。我國衛(wèi)生部于2006年印發(fā)224號文件［5］要求對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查，并制定了“新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南”(以下簡稱“指南”)。

然而，由于我國肺結(jié)核疫情總體高發(fā)但分布不均，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，現(xiàn)行“指南”為綱領(lǐng)性策略但針對各地實(shí)際情況的具體措施尚不完善，密切接觸者檢查工作中可能存在的問題尚未見報道。本文擬從涂陽肺結(jié)核病人及其接觸者的角度，分析疾病負(fù)擔(dān)、社會恥辱感、經(jīng)濟(jì)狀況、結(jié)核病認(rèn)知，就醫(yī)行為與態(tài)度等因素對該項工作的影響，為提高“涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”工作質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 涂陽肺結(jié)核病人及結(jié)核高危人群(涂陽病人的密切接觸者)。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的登記表，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生調(diào)查員深入該市各區(qū)縣，以各區(qū)縣結(jié)核防治所為中心，采取便利抽樣的方式獲取調(diào)查對象。共獲取涂陽肺結(jié)核病患者67例及密切接觸者59例，采用自行設(shè)計的調(diào)查表，了解其對結(jié)核病的基本認(rèn)識及影響就診與治療的因素;并采用自行設(shè)計的訪談提綱，深入了解其對于涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作的理解與態(tài)度等。

1.3 統(tǒng)計描述 調(diào)查問卷采用EPIdata 3.02雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述。分類變量資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述;數(shù)值變量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后，對偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距進(jìn)行描述。訪談錄音分別由兩人獨(dú)立提取主要觀點(diǎn)，將兩人提取一致的觀點(diǎn)在文章中予以描述。

2 結(jié)果

2.1 涂陽肺結(jié)核患者及其密切接觸者對于接觸者檢查工作的訪談?wù)?涂陽結(jié)核病患者:您采取什么隔離防護(hù)措施?①在醫(yī)院、在家戴口罩;②餐具、日常用品分開。您會主動將病情告知您的同事或朋友嗎?不太愿意，怕同事、朋友知道后關(guān)系變冷漠。您會勸您的密切接觸者去接受檢查嗎?①會勸家里人去;②如果免費(fèi)會讓家人去檢查，但是不清楚政策;③覺得不需要，他們看起來都比較健康。

涂陽結(jié)核病密切接觸者:和病人在一起時，采取什么隔離防護(hù)措施?①保持適當(dāng)距離;②餐具、日常用品分開。如果您的朋友或同事患上結(jié)核病，您還和他保持密切的關(guān)系嗎?①會保持基本關(guān)系;②會適當(dāng)疏遠(yuǎn)。如果您的朋友或同事患上結(jié)核病，您會主動去醫(yī)院檢查嗎?①不會，我身體很好;②一般不去，擔(dān)心影響工作;③如果方便，我會去。

2.2 涂陽肺結(jié)核患者及接觸者對于結(jié)核病認(rèn)知相關(guān)情況 結(jié)核病相關(guān)認(rèn)知主要來源于親友及其他人的談?wù)?62.7%)，電視網(wǎng)絡(luò)等電子媒體(23.0%)及張貼畫/宣傳欄/板報/展板、墻體標(biāo)語(20.6%);有19.8%的應(yīng)答者不了解結(jié)核病。認(rèn)為肺結(jié)核具有傳染性的為63.5%，認(rèn)為沒有傳染性或不清楚的占36.5%(見表1)。

表1 涂陽肺結(jié)核患者及密切接觸者結(jié)核病認(rèn)知相關(guān)情況

(續(xù)表)

2.3 涂陽肺結(jié)核患者接觸者的行為與態(tài)度 本調(diào)查中的接觸者，86.4%均為家庭接觸者;在與涂陽肺結(jié)核病人接觸中，采取的預(yù)防措施主要有做相關(guān)檢查(35.6%)，預(yù)防性服藥(22.0%)，戴口罩(15.3%);接受了密切接觸者檢查的占54.2%;未接受檢查的主要原因有自感身體健康/沒必要(44.4%)，不知道有免費(fèi)篩查服務(wù)(29.6%)，經(jīng)濟(jì)困難(18.5%)，(見表 2)。

表2 密切接觸者的相關(guān)態(tài)度與行為(n=59)

2.4 涂陽肺結(jié)核患者就醫(yī)行為及相關(guān)態(tài)度 被調(diào)查的涂陽肺結(jié)核患者中，43.3%的在縣及以上綜合醫(yī)院接受治療，38.8%在縣及以上結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療;在醫(yī)療報銷過程中認(rèn)為沒有任何困難的占31.3%，認(rèn)為報銷比例太低的占37.3%，認(rèn)為報銷程序復(fù)雜的占19.4%，不能報銷的占7.5%;愿意接受治療過程中隨訪的占71.6%;認(rèn)為患肺結(jié)核給本人的最嚴(yán)重影響分別為造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(32.8%)，造成人際關(guān)系冷漠或社會歧視(30.3%)，誤工誤學(xué)(20.9%)，(見表 3)。

表3 涂陽肺結(jié)核患者就醫(yī)行為及相關(guān)態(tài)度(n=67)

2.5 涂陽肺結(jié)核病人的疾病負(fù)擔(dān)情況 調(diào)查的67例涂陽肺結(jié)核病人中，平均住院天數(shù)為5 d;平均醫(yī)療費(fèi)用約為2000元，其中能夠報銷的平均約為600元，自己平均承擔(dān)約1000元(見表4)。

表4 涂陽肺結(jié)核病人的疾病負(fù)擔(dān)情況(n=67)

3 討論

Liu ER等人的報道［6］顯示，各地各級結(jié)防機(jī)構(gòu)對于“指南”的理解與執(zhí)行情況不一樣:平均每例在校中學(xué)生身份的新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人的接觸者調(diào)查數(shù)從22.7人到658人不等;對于調(diào)查范圍，有的只調(diào)查了同班同學(xué)，有的則調(diào)查了同班、同寢室、同年級及家庭成員。表明各地在執(zhí)行該項工作可能存在較大隨意性。課題組調(diào)查表明，在貧困且疫情高發(fā)地區(qū)，平均每例新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者僅檢查1.25例［7］，不能較全面地篩檢結(jié)核高危人群以“早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療”。本文分析了影響該項工作實(shí)施的社會經(jīng)濟(jì)因素。

訪談發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核病人因為擔(dān)心同事、朋友知道后關(guān)系變冷漠而不愿意將病情告知其身邊的同事或朋友;而一般人在知曉同事朋友患有結(jié)核病時也會疏遠(yuǎn)患病者，因此，涂陽患者一般不會主動動員家人以外的接觸者去接受檢查，而密切接觸者一般也不太愿意主動去接受檢查;調(diào)查結(jié)果表明，受訪的密切接觸者只有54.2%的接受了檢查。由此推測，社會對結(jié)核病人的歧視很有可能是影響檢查工作的一個重要因素。

研究表明，對結(jié)核病的認(rèn)知率會影響人群的早期篩檢、早期發(fā)現(xiàn)等［8－9］。雖然結(jié)核病是古老的傳染病，但本調(diào)查顯示:受訪者了解結(jié)核病的途徑主要是通過親友或其他人的談?wù)摱皇墙Y(jié)防部門主導(dǎo)的宣傳途徑;“認(rèn)為肺結(jié)核沒有傳染性或不清楚是否有傳染性”的應(yīng)答者仍然高達(dá)36.5%，對結(jié)核的可疑癥狀僅少數(shù)人有正確的認(rèn)識。因此，老百姓對肺結(jié)核的傳染性缺乏足夠正確的認(rèn)識，可能也是影響接觸者檢查的一個重要因素。

醫(yī)療費(fèi)用亦可能影響接觸者檢查工作。受訪的涂陽肺結(jié)核病人中，平均住院天數(shù)是5 d，自己承擔(dān)的平均費(fèi)用約1000元;32.8%的受訪者認(rèn)為肺結(jié)核造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，六成以上的受訪者對費(fèi)用報銷不滿意。據(jù)了解，多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合并未將結(jié)核病納入慢特病管理，因病致貧、因病返貧的農(nóng)村家庭無力承擔(dān)結(jié)核治療所產(chǎn)生的各種直接和間接費(fèi)用，也對農(nóng)村密切接觸者接受接觸者檢查的積極性產(chǎn)生影響。

此外，40%以上的涂陽肺結(jié)核患者在縣級及以上的綜合醫(yī)院接受抗結(jié)核治療。綜合醫(yī)院雖然有及時報告肺結(jié)核病例的法定義務(wù)，但并無法規(guī)明確要求醫(yī)院對涂陽患者的接觸者進(jìn)行檢查，亦無法規(guī)要求醫(yī)院對患者宣傳接觸者檢查的重要性與必要性，由此可能導(dǎo)致在綜合醫(yī)院接受治療的涂陽肺結(jié)核患者的接觸者未能接受相應(yīng)的檢查。據(jù)此，筆者認(rèn)為結(jié)核病的防治分離可能對接觸者檢查工作產(chǎn)生重要的不利影響。

綜上所述，社會歧視、認(rèn)識不足、醫(yī)療報銷困難及結(jié)核防治分離等可能是影響涂陽肺結(jié)核病人接觸者檢查的重要社會因素。在結(jié)核疫情高發(fā)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，涂陽結(jié)核患者數(shù)量眾多，交叉感染現(xiàn)象突出，接觸者檢查工作量大，對相對有限的衛(wèi)生資源形成巨大挑戰(zhàn)。因此，筆者提出兩種解決辦法:一是政府加大對貧困高疫情地區(qū)的資金和技術(shù)力量投入、減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并通過各種途徑宣傳肺結(jié)核相關(guān)知識，提高老百姓對結(jié)核病的認(rèn)識，以提高涂陽患者接觸者檢查的數(shù)量和質(zhì)量;二是在涂陽肺結(jié)核病人中進(jìn)一步確定具有高危害性的傳染源，針對高危害性傳染源及其接觸者進(jìn)行全面重點(diǎn)的檢查與控制。兩種辦法或可相輔相成，并行不悖，以期在未來有效控制結(jié)核的傳播。

［1］U.S.CDC.Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious Tuberculosis［EB/OL］.(MMWR 2005;54［No.RR －15］).Available at:http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5415.pdf.

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