劉國(guó)巖 莢衛(wèi)東 葛勇勝 李建生 馬金良 許戈良 余繼海

原發(fā)性肝癌是一種惡性程度極高的腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)治療是最為常見(jiàn)也是最為有效的治療方法，但肝癌總體切除率只有30%左右[1]應(yīng)用射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療小肝癌已被證實(shí)是一種微創(chuàng)而又有效的治療方法[2，3]，特別是對(duì)于不適合行肝切除術(shù)及肝移植的患者[4]。但對(duì)于有些位置較為特殊或血液供應(yīng)較為豐富的病灶，經(jīng)皮射頻消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）往往達(dá)不到徹底治療病灶的目的，而且很有可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。而腹腔鏡射頻消融（laparoscopic radiofrequency ablation,LRFA）作為一種新的治療方法已應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)回顧性分析我科采用LRFA治療肝癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料 2010年6月至2012年2月我科收治的原發(fā)性肝癌患者8例，男6例，女2例，年齡55～74歲，平均年齡64.0±7.4歲。共9個(gè)瘤體，其中腫瘤位于膽囊旁3例，左外葉突出表面2例，右葉膈頂3例。平均腫瘤直徑2.0±0.6cm。肝功能Child A級(jí)6例，Child B級(jí) 2例。術(shù)前行吲哚菁綠排泄試驗(yàn)（ICG R15）為19.1±11.5%。8例患者均為乙型肝炎肝硬化。術(shù)前均行肝臟超聲造影及雙期增強(qiáng)CT檢查診斷。

二、手術(shù)方法 使用日本光電株式工業(yè)會(huì)社DDG-3300k肝臟儲(chǔ)備功能分析儀檢測(cè)術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能[6]。使用珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HCGF-3000冷極射頻腫瘤治療機(jī)，工作頻率為460kHz，最大射頻功率為120W，控溫范圍70℃～90℃，熱療定時(shí)時(shí)間為12min。使用史塞克（Stryker USA）1088i腹腔鏡系統(tǒng)。在患者右側(cè)大腿外側(cè)貼偶合電極，取仰臥位。在全麻成功后，在臍下緣做一小切口，建立CO2氣腹（10mmHg），經(jīng)此孔置入10mm Trocar，放置腹腔鏡探頭，探查肝臟及腹腔。于劍突下放置5mm Trocar，放置分離鉗，分離粘連網(wǎng)膜。根據(jù)腫瘤及粘連情況在右或左肋緣下增加置入5mm Trocar。了解腫瘤的數(shù)目及位置后，選擇合適穿刺點(diǎn)，并根據(jù)腫瘤大小、位置以及術(shù)中所見(jiàn)，確定治療方法。射頻電極單次熱凝最大有效直徑約3～5cm，射頻熱凝的范圍超過(guò)腫瘤邊緣1cm左右，以達(dá)到根治效果。對(duì)于直徑<2.0cm的病灶，射頻針?lè)胖糜谀[瘤中央；對(duì)于深面或直徑大于2.0cm的病灶，則采用“多針穿刺、多點(diǎn)消融”的方法，最大限度覆蓋病灶。整個(gè)過(guò)程在計(jì)算機(jī)控制下進(jìn)行。當(dāng)腫瘤被完全消融，組織固化到一定程度后，即完成一次治療。為防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移，拔針過(guò)程中燒灼穿刺針道。

三、隨訪 采用門診復(fù)查或電話詢問(wèn)方式隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月、半年后每三個(gè)月復(fù)查一次肝功能、AFP、胸片及肝臟超聲，必要時(shí)行肝臟增強(qiáng)CT/MRI及肝臟超聲造影檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

8例患者順利完成治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。術(shù)中證實(shí)9處病灶均位于肝臟表面，且均伴有不同程度的肝硬化。單個(gè)病灶平均布針為4次，平均治療時(shí)間為43.1±9.0min，平均手術(shù)時(shí)間為1小時(shí)19分鐘。經(jīng)LRFA治療后，腫瘤組織明顯凝固壞死，病灶周圍存在1.0～2.0cm左右壞死凝固帶。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血及輸血情況。8例患者術(shù)后均出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT為 123.5±53.2IU/L，AST為 203.4±60.0IU/L（術(shù)前分別為 39.5±13.9IU/L和 68.4±50.9IU/L，P<0.01），峰值出現(xiàn)在術(shù)后第一天。術(shù)后一月均降至術(shù)前水平或恢復(fù)正常。未出現(xiàn)術(shù)后大出血、膽漏、胃腸道灼傷、膈肌損傷、胸水、腹水、腹腔感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥。8例患者術(shù)后平均住院3.8±1.4天。術(shù)后一月復(fù)查，在超聲造影及肝臟雙期增強(qiáng)CT檢查時(shí)，7例8個(gè)病灶區(qū)呈完全消融狀態(tài)（圖1～4），1例1處病灶呈邊緣結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，考慮為病灶不完全壞死，經(jīng)B超引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射治療一次，再治療后一月復(fù)查超聲造影及肝臟雙期增強(qiáng)CT，病灶完全消融。隨訪1～22個(gè)月，平均13.5個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 增強(qiáng)CT顯示病灶位于肝左葉表面

圖2 腹腔鏡下觀察腫瘤情況

圖3 選擇穿刺點(diǎn)

圖4 射頻消融過(guò)程中腫瘤及其周圍的消融情況

討論

PRFA作為原發(fā)性肝癌有效的治療方法之一[7]，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對(duì)安全等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于乙型肝炎肝硬化患者，肝臟儲(chǔ)備功能已嚴(yán)重受損，很大程度地限制了患者的手術(shù)治療。本組8例患者均為不同程度的乙型肝炎肝硬化，術(shù)前ICG R15高達(dá)19.1±11.5%，肝臟儲(chǔ)備功能相對(duì)較差。如果行肝切除，術(shù)后可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。隨著技術(shù)的發(fā)展，射頻消融對(duì)小肝癌的療效達(dá)到了幾乎與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)乃絒4]。但在臨床應(yīng)用中，腫瘤的位置及毗鄰關(guān)系等因素，比如位于肝臟表面、膽囊旁等，極易造成病灶的不完全消融，造成術(shù)后病灶殘留與復(fù)發(fā)[8]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科得到廣泛應(yīng)用[9，10]。早在1997年Siperstein等就完成了LRFA治療肝轉(zhuǎn)移癌并獲得成功[11]。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者也在有選擇性地開(kāi)展LRFA治療肝細(xì)胞癌[12，13]。

本研究顯示LRFA是一種新穎的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有定位準(zhǔn)確、消融徹底的優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于小肝癌，LRFA有如下優(yōu)點(diǎn)：①LRFA不僅保留了PRFA的微創(chuàng)性，也保留了腹腔鏡手術(shù)的可視性，使得穿刺進(jìn)針在直視下進(jìn)行；②在腹腔鏡的輔助下，術(shù)中可以對(duì)操作區(qū)進(jìn)行游離，充分暴露，提高了射頻消融的準(zhǔn)確性和消融效果；③避免了鄰近組織器官的損傷，最大程度地減少了并發(fā)癥的發(fā)生；④患者處于全麻狀態(tài)，不受患者耐受程度及呼吸程度的限制，保證了消融程度與范圍；⑤利用腹腔鏡可以對(duì)腹腔進(jìn)行探查，對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面的了解。但是對(duì)于有腹部手術(shù)史及腹腔粘連嚴(yán)重的患者，或瘤體>5cm，大量腹水、高黃疸等終末期肝硬化患者，肝臟腫瘤無(wú)法在腹腔鏡下良好暴露，晚期肝癌伴門靜脈癌栓形成，嚴(yán)重心肺腎功能障礙等應(yīng)屬于LRFA禁忌癥。LRFA擴(kuò)大了射頻消融術(shù)的適應(yīng)證：①腫瘤位于肝臟表面靠近大血管、膽囊或膈肌等；②單個(gè)腫瘤直徑<5cm或多發(fā)直徑<3cm；③肝硬化Child A或Child B級(jí)；④全身狀況較差不能耐受手術(shù)切除或不愿意手術(shù)者。

總之，LRFA在乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的治療中體現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療理念，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。鑒于本研究病例較少，且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效的判斷還有待于進(jìn)一步觀察。

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