周裔忠 盛國(guó)太 洪 明 李華泰

(江西省心血管病研究所 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)1科，江西 南昌 330006)

經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) (PBMV)，具有創(chuàng)傷小、療效佳、相對(duì)安全且術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為二尖瓣狹窄 (MS)的首選治療方法。本文對(duì)130例60歲以上老年MS患者的PBMV術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2011年7月在我院的住院60歲以上的風(fēng)濕性MS患者130例，男56例，女74例，年齡60～74歲，平均年齡(64.5±5.2)歲，病史10～30年。就受累瓣膜而言，單純MS者9例，MS并輕中度二尖瓣反流(MR)者16例，MS/MR合并輕中重度三尖瓣反流(TR)者55例，MS/MR并主動(dòng)脈瓣輕中度病變者29例，MS/MR同時(shí)合并三尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變者21例。第1次PBMV 112例，第二次行PBMV 18例。所有病例中合并房顫有108例，占83.1%，左心耳血栓者16例，均經(jīng)口服華法林抗凝3～6個(gè)月，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)，復(fù)查心臟超聲血栓消失者11例，5例血栓仍存在?；颊吲R床上均有明顯的胸悶、心悸、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。入院后藥物改善其心力衰竭癥狀，心房顫動(dòng)者經(jīng)胸及食管超聲排除左心房血栓形成并預(yù)防性用尿激酶20萬(wàn)U+生理鹽水100 ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連續(xù)使用4～5 d。對(duì)16例超聲提示左心房附壁血栓者先華法林口服3～6個(gè)月，并監(jiān)測(cè)INR符合治療要求，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格抗凝治療后，有5例左心耳仍有血栓，但較前減小并機(jī)化，均順利完成手術(shù)。所有患者均拒絕行瓣膜置換術(shù)，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 房間隔穿刺方法 房間隔穿刺是順利完成PBMV的關(guān)鍵，我們采用改良法穿刺房間隔〔1〕。經(jīng)皮穿刺股靜脈后，導(dǎo)入房間隔穿刺鞘管致右心房中下部，先確定心臟的左心房影，左心房影不清楚者行左心房造影，然后將左心房影進(jìn)行上、中、下和左、中、右平均三等分，取右、下1/3交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。根據(jù)穿刺點(diǎn)的位置對(duì)穿刺針頂部進(jìn)行塑形，經(jīng)房鞘管送入穿刺針。當(dāng)針尖往上推感到有一定的抵觸感時(shí)，此外為卵圓窩上皺褶，即可試穿，穿刺后經(jīng)穿刺針尾端注射2～3 ml的造影劑證實(shí)是否已進(jìn)入左心房。上述操作均使用江西益康公司生產(chǎn)的房鞘管和穿刺針。

1.2.2 PBMV擴(kuò)張終點(diǎn) 心尖部舒張期隆隆樣雜音消失或基本消失;左房平均壓(LAP)明顯下降至正?；蛳陆颠_(dá)50%;前囊充盈最大后回拉導(dǎo)管球囊可從左室脫入左房〔2〕;床邊超聲示二尖瓣口面積增大25%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要觀察了左房?jī)?nèi)徑、左房壓力、二尖瓣口面積及二尖瓣口血流速度在術(shù)前術(shù)后的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PBMV成功率 所有患者均全部順利完成手術(shù)，成功率100%。從開(kāi)始穿刺股靜脈至包扎完畢傷口，平均花費(fèi)時(shí)間為68 min。術(shù)中術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

2.2 術(shù)前和術(shù)后相關(guān)參數(shù)變化 左房?jī)?nèi)徑、左房壓力、二尖瓣口面積及二尖瓣口血流速度在手術(shù)前后的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后上述指標(biāo)均有明顯改善(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PBMV前后相關(guān)參數(shù)變化(±s，n=130)

表1 PBMV前后相關(guān)參數(shù)變化(±s，n=130)

與PBMV前比較:1)P＜0.05

相關(guān)參數(shù) PBMV前 PBMV后左房?jī)?nèi)徑(mm) 49.2±3.6 40.6±2.81)左房壓力(mmHg) 34.4±2.6 22.6±2.21)二尖瓣口面積(cm2) 1.16±0.36 1.9±0.481)二尖瓣口血流速度(m/s) 3.78±0.42 1.98±0.861)

3 討論

1984年日本學(xué)者Inoue開(kāi)發(fā)出二尖瓣球囊導(dǎo)管，從而開(kāi)創(chuàng)了PMBV技術(shù)的前河，1985年我國(guó)學(xué)者李華泰率先在國(guó)內(nèi)引進(jìn)PBMV技術(shù)。PBMV相對(duì)于閉式二尖瓣成形術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，安全性高，可反復(fù)操作。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí) PBMV和在即刻和隨訪結(jié)果的改善方面一樣有效。目前，閉式二尖瓣成形術(shù)已基本被 PBMV 代替〔3～5〕。

我們的國(guó)情導(dǎo)致了目前我國(guó)風(fēng)濕性心臟病患者仍大量存在，特別對(duì)于60歲以上的風(fēng)濕性MS患者外科手術(shù)治療因其風(fēng)險(xiǎn)高創(chuàng)傷大而往往不被患者及家屬所接受，PBMV對(duì)這類患者就顯得尤為重要。

臨床中房間隔穿刺方法有多種，如 ROSS法，右心房造影法、右前斜位透視下房間隔穿刺法、左心房-脊柱定位法等。這些方法在心臟結(jié)構(gòu)或脊柱結(jié)構(gòu)解剖明顯異常如左心房移位、巨大右心房、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、巨大左心房、肺不張等時(shí)難以把握。臨床中發(fā)現(xiàn)隨著左心房大小的改變，左心房在胸腔中的位置也發(fā)生改變，但卵圓窩相對(duì)于左心房的位置不會(huì)有太大的改變，因此以左心房影定位在PBMV中更簡(jiǎn)單實(shí)用。一般房間隔穿刺點(diǎn)位于左心房影右、下1/3交叉點(diǎn)及周圍半徑約5 mm處。左心房影左移(有時(shí)心臟并不移位)、左肺不張、右心房明顯擴(kuò)大者，須對(duì)穿刺針前端的彎曲度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。我們對(duì)入選的全部病例均采用這種穿刺方法，均順利完成。

對(duì)合并左心耳血栓的患者，正規(guī)的華法林抗凝3～6個(gè)月十分重要，經(jīng)抗凝治療后，左心耳血栓雖仍存在，但可對(duì)其進(jìn)行PBMV 術(shù)，和 Murillo等〔6〕結(jié)果一致。

1 盛國(guó)太，李華泰，洪 明，等.房間隔穿刺改良法在特殊二尖瓣狹窄病例行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)中的作用〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2009;12(1):47.

2 張玉順，尹傳貴，朱鮮陽(yáng)，等.結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療新進(jìn)展〔M〕.北京:世界圖書(shū)出版公司，2008:583-7.

3 Turiz G，Reyes VP，Raju BS，et al.Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis.A prospective，randomized trial〔J〕.Circulation，1991;83(4):1179-85.

4 Arora R，Nair M，Kalra GS，et al.Immediate and long-term.Resultsof balloon and surgical closed mitralvalvotomy:a randomized comparative study〔J〕.Am Heart J，1993;125(4):1091-4.

5 鮑慧慧，程曉曙，吳延慶，等.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)律患者血漿中利鈉肽和腦鈉肽的變化〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(1):38-40.

6 Murillo H，Ayala F，Lepe L，et al.Percutaneous mitral commissurotomy in patients with mitralvalve stenosis and thrombosis o f the left atrium〔J〕.Arch Inst Cardiol Mex，1999;69(2):134-8.