張 帆 俞 萍 胡予婷 (慶陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 慶陽 745000)

隨著醫(yī)療技術飛速發(fā)展，腔鏡技術逐漸成熟并廣泛應用到手術中。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢逐漸成為臨床上子宮切除的一線治療方式〔1〕。本文觀察使用LAVH患者術中及術后相關情況，探究LAVH的安全性、可靠性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2005～2010年使用LAVH的100例為LAVH組，選取同期經(jīng)腹子宮切除術(TAH)100例為TAH組。LAVH組患者年齡48～70〔平均(64.1±2.8)〕歲;子宮肌瘤67例，子宮肌腺病19例，子宮內(nèi)膜異常增生14例，其中合并附件囊腫7例;子宮增大如孕5～14 w大小，平均孕(9.2±1.9)w。TAH組患者年齡49～69〔平均(63.7±2.5)〕歲;子宮肌瘤60例，子宮肌腺病23例，子宮內(nèi)膜異常增生17例，其中合并附件囊腫6例;子宮增大如孕6～14 w大小，平均孕(8.5±2.4)w。所有入組患者術中及術后病理回報均排除婦科惡性腫瘤;排除機體合并其他器官重大疾病，并告知患者及家屬，征得患者及家屬同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 TAH組采用傳統(tǒng)的手術方式。LAVH組術前晨陰道塞紗布，患者采用截石位，全麻、消毒鋪巾。經(jīng)陰道放置舉宮器以方便助手操作子宮。手術開始，依據(jù)術前B超選擇穿刺點，對于子宮大小＞約孕10 w的患者選取臍上，子宮大?。技s孕10 w的患者選取臍下，取1 cm橫切口，穿刺入氣腹針，充CO2，維持腹壓在13 mmHg，在鏡頭指引下在麥氏點及對側(cè)做第2、3切口，約0.5 cm。舉宮器擺好子宮方位，有腹腔粘連的患者先行粘連松解術。雙極電凝依次離斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，需要切除雙側(cè)附件的患者還需離斷骨盆漏斗韌帶。電刀切開膀胱子宮反折處并向下推開膀胱，切開闊韌帶的前后葉，依次分離宮旁組織，游離子宮相關的血管并用血管閉合器 (lingasure)閉合血管。雙極電凝離斷宮骶韌帶，切開子宮直腸反折處。轉(zhuǎn)陰道手術，助手自患者陰道取出陰紗及舉宮器，使用陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗夾住宮頸前、后唇，環(huán)形切開宮頸陰道交接處，上推膀胱及直腸窩，鉗夾并切除主韌帶及子宮動靜脈，分離縫扎，完全游離子宮，將子宮從陰道取出，對于子宮較大難以一次性取出者可剖開后再取出。依次縫合子宮陰道殘端，徹底止血，無滲出后再轉(zhuǎn)腔鏡下操作。充氣，鏡下檢查盆、腹腔情況，證實無活動性出血、血腫及損傷，沖洗、退出腹腔鏡，盡量排出腹腔氣體，依次縫合腹部穿刺口。

1.2.2 觀察內(nèi)容 (1)手術時間。(2)術中出血量〔2〕:吸引器吸出液-術中沖洗液量+紗布塊個數(shù)×紗布浸透前后重量差 (g)，依據(jù)血液比重1.05 g換算為1 ml出血。(3)住院時間及肛門第一次排氣時間。(4)術后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間 子宮大小＞孕12 w的患者，LAVH組手術時間 〔(120±29)min〕明顯長于 TAH組 〔(191±27)min〕(P＜0.05);子宮大?。荚?2 w的患者，LAVH組手術時間 〔(150±12)min〕明顯短于 TAH組 〔(69±18)min〕(P ＜0.05)。

2.2 兩組手術出血量、住院時間、排氣時間比較 LAVH組出血量少于TAH組，住院天數(shù)及排氣時間均短于TAH組(P＜0.05)。見表1。

2.3 術后并發(fā)癥及隨訪情況 LAVH組中1例發(fā)生皮下氣腫，4例發(fā)生肩部酸痛，未經(jīng)特殊處理后自行緩解;4例發(fā)生咽喉部不適，給予對癥治療后緩解。TAH組1例發(fā)生陰道殘端感染，給予抗感染治療后治愈。兩組患者無1例發(fā)生膀胱及直腸損傷，無1例發(fā)生術后大出血，經(jīng)積極治療后均痊愈出院。

表1 兩組平均出血量、住院時間、排氣時間比較(±s)

表1 兩組平均出血量、住院時間、排氣時間比較(±s)

組別 n 出血量(ml) 住院時間(d) 排氣時間(h)LAVH組100 120±32 3.2±2.4 22±6 TAH組 100 169±39 6.8±2.9 37±7 t值 9.713 9.564 16.270 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

TAH是傳統(tǒng)的手術方式，其優(yōu)點是暴露清晰，操作簡單方便，對腹腔的探查較為清晰廣泛，適用于所有子宮切除的患者，尤其適用于子宮體積較大及盆腔有廣泛粘連的患者〔3〕。但是，TAH創(chuàng)傷大、恢復慢、術中出血量多，同時影響美觀〔4〕。經(jīng)陰道切除術(TVH)雖然創(chuàng)傷小，但陰道殘端易感染，恢復困難，手術視野也較差，易導致臨近器官的損傷，增加了中轉(zhuǎn)開腹的可能性〔5〕。LAVH結(jié)合了腹腔鏡、TAH及 TVH 的優(yōu)點〔6〕，通過腹腔鏡可以清晰情況、病變的具體位置及臟器及韌帶的解剖位置關系，可在鏡下離斷圓韌帶、固有韌帶、骨盆漏斗韌帶及相關血管等，為TVH做好充分的準備，一旦發(fā)現(xiàn)合并其他問題還可擴大手術范圍，避免術中再次中轉(zhuǎn)開腹的可能，減輕患者的痛苦及主刀醫(yī)生操作的難度〔7〕，術后恢復快。據(jù)報道多數(shù)患者術后1 d即可排氣，2 d內(nèi)可下床活動〔3〕，這與本研究相符。國外研究顯示，LAVH安全可靠，有約30%行 TAH的患者可使用LAVH〔8〕。本研究顯示，子宮切除的患者使用LAVH可以明顯縮短手術時間、住院時間及腸道恢復時間，減少出血量，安全可靠，可以推廣使用。

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6 張 玥.腹腔鏡輔助陰式子宮切除70例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2012;12(9):2162.

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8 Choi YS，Shin KS，Choi J，et al.Single-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy:our initial experiences with 100 cases〔J〕.Minim Invasive Surg，2012;2012:543627.