謝振鈞 李仕國 陳廣濱 (大連大學附屬新華醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116021)

隨著我國人口老齡化的趨勢，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的患者逐漸增多。隨著醫(yī)學微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮椎體成形術(PVP)及經皮椎體后凸成形術(PKP)越來越多的用于臨床，但PVP和PKP在OVCF治療中的優(yōu)缺點存在一定爭議〔1～4〕。本研究探討PVP和PKP治療老年OVCF的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2009年1月至2012年3月收治的采用PVP或PKP治療的老年OVCF患者44例。男性10例，女性34例;年齡(69±7)歲。根據手術方法，將患者分為兩組，PVP組23例患者33個椎體，PKP組21例患者29個椎體，排除相鄰椎體同時骨折的患者。患者都有病椎處疼痛和叩擊痛，活動受限，不能坐起或站立。患者均經MRI和(或)CT平掃檢查確定病椎，CT平掃見骨折椎體后壁無明顯破損，經臥床、非類固醇抗炎藥及降鈣素等藥物治療2 w以上癥狀緩解不明顯。患者均無手術禁忌證。

1.2 手術方法 采用全麻或局麻，患者取俯臥位，腹部懸空。先用C形臂X線機透視正位標準像，確定傷椎及傷椎兩側椎弓根投影點并標記。常規(guī)消毒、鋪巾，將穿刺針針尖鉆至椎弓根投影的外上緣定為穿刺點，進針，當針尖接近其椎弓根影內側緣時，X線機側位透視，進針至針尖超過椎體后壁2～3 mm時即停止。拔出內芯，置入導針，再拔出穿刺針，按序沿導針置入工作套管，其前端應位于椎體后緣皮質前方約3 mm處。經工作套管將精細鉆在X線機監(jiān)視下緩慢鉆入至接近椎體前緣，正位見鉆頭尖靠近棘突邊緣，取出精細鉆。PVP組行骨水泥灌注，PKP組行球囊擴張后再行骨水泥灌注。拔套管，無菌包扎。

1.3 觀察指標 分別于術前及術后1年進行視覺模擬疼痛評分(VAS)及健康調查簡表(SF-36簡表)調查，評估患者疼痛及生活質量的改變情況。根據參考文獻〔5〕方法測量椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率。通過手術節(jié)段正、側位X線及胸片判斷骨水泥滲漏(椎旁或肺內有骨水泥形成的血管鑄型或椎管內有骨水泥影)。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

手術過程均順利，每個椎體的骨水泥灌注量為3～4 ml。骨水泥滲漏率PKP組和PVP組分別為11.3%和32.9%(P＜0.05)。PVP組和PKP組患者術后1年的VAS、SF-36評分均較術前改善(均P＜0.05)，兩組的VAS及SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。術后14 d，PKP組傷椎前、中柱高度恢復率、后凸矯正率均高于PVP組(均P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的VAS及SF-36評分(±s)

表1 兩組患者的VAS及SF-36評分(±s)

與術前比較:1)P＜0.05

組別 n VAS評分術前 術后1年SF-36評分術前 術后1年PVP組 23 7.9±2.1 2.9±0.81) 240±87 356±891)PKP組 21 8.2±3.3 3.2±0.61) 231±88 371±981)

表2 兩組患者的椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率(%，±s)

表2 兩組患者的椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率(%，±s)

與PVP組比較:1)P＜0.05

組別 n 椎體前柱高度恢復率椎體中柱高度恢復率 后凸矯正率PVP組23 40.5±8.6 37.9±4.5 33.5±6.7 PKP組 21 56.7±9.11) 55.2±9.01) 49.8±12.81)

3 討論

對于由骨質疏松引起的椎體壓縮骨折的老年患者，內固定術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，不易被患者接受。而保守治療臥床時間長，易引發(fā)肺內感染、壓力性潰瘍、尿路感染等并發(fā)癥，增加死亡率。PVP和PKP手術以其微創(chuàng)、療效好、縮短病程、降低死亡率等優(yōu)點，被越來越多的患者接受〔6，7〕。

PVP直接經皮通過椎弓根向椎體內注入骨水泥，借助骨水泥的填充，恢復傷椎的高度，重建脊柱穩(wěn)定，而骨水泥的化學反應破壞周圍感覺神經，達到止痛目的。PKP對PVP手術方式進行改良，經皮穿刺至椎體后，使用擴張氣囊將椎體復位。再在椎體內部撐開的空間里注入骨水泥，更好地恢復病椎高度，增加椎體強度及穩(wěn)定性，解除疼痛。

對于PVP及PKP緩解疼痛的機制有3個可能:①骨水泥對病椎內骨折起到固定作用;②骨水泥可承擔椎體的部分負重，減少骨折線微動對椎體神經的刺激;③椎體內感覺神經末梢在骨水泥聚合的過程中被破壞。

骨水泥滲漏是PVP和PKP手術最常見的并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的30% ～67%，滲漏部位有椎體前緣、后緣、側方、上下終板、椎旁靜脈叢等。Hulme等〔8〕的文獻顯示PVP組有41%的椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，PKP組有9%的椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏。PVP費用較低，操作簡單，易出現(xiàn)股水泥滲漏。PKP手術并發(fā)癥少、治療安全、有效，故患者可以優(yōu)先選擇。

總之，本研究顯示PVP和PKP均能有效治療老年OVCF，且PKP的安全性高于PVP。

1 Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures〔J〕.N Engl J Med，2009;361:557-68.

2 Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures〔J〕.N Engl J Med，2009;361:569-79.

3 Aebi M.Vertebroplasty:about sense and nonsense of an controlled controlled randomized prospective trials〔J〕.Eur Spine J，2009;18:1247-8.

4 Bono CM，Heggeness M，Mick C，et al.North American spine society:newly released vertebroplasty randomized controlled trials:a tale of two trials〔J〕.Spine J，2010;10:238-40.

5 董雙海，田紀偉，王 雷，等.應用經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2011;27:236-40.

6 Jung JY，Lee MH，Ahn JM.Leakage of polymethylmethacrylate in percutaneous vertebroplasty:comparison of osteoporotic vertebral compression fractures with and without an intravertebral vacuum cleft〔J〕.J Comput Assist Tomogr，2006;30:501-6.

7 楊惠林，王根林，牛國旗，等.椎體后凸成形術治療多節(jié)段脊柱骨折中責任椎體的選擇〔J〕.中華外科雜志，2008;46:30-3.

8 Hulme PA.Ebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies〔J〕.Spine，2006;31:1983-2001.