羅維貴 韋 楓 林劍勇 (右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 百色 533000)

肺栓塞最顯著的臨床表現(xiàn)是循環(huán)功能障礙，而80%左右的患者發(fā)病早期血壓無(wú)顯著變化，通過(guò)彩色多普勒檢查，可發(fā)現(xiàn)27%～55%的血壓正常患者存在右心功能不全的變化。國(guó)外研究稱血壓正常的肺栓塞患者，其彩色多普勒示存在有右心功能不全，其短期病死率可達(dá)9.3%;而右心功能正常的患者其短期病死率不到0.5%〔1〕。所以有效判斷發(fā)病后患者的右心功能對(duì)于預(yù)測(cè)肺栓塞的預(yù)后具有較高的實(shí)用價(jià)值。但超聲心動(dòng)圖不能定量測(cè)定右心室損傷、功能不全的嚴(yán)重程度，且慢性阻塞性肺氣腫、肥胖等患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查往往圖像不清，應(yīng)用有一定的局限性〔2〕。所以本研究結(jié)合使用B型腦鈉肽對(duì)肺栓塞右心功能評(píng)估以更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2012年12月我院通過(guò)肺動(dòng)脈造影確診的肺梗死患者63例，其中大面積梗死30例;男18例，女12例，年齡36～81歲，平均(52.3±2.6)歲;非大面積梗死33例;男20例，女13例;年齡38～80歲，平均(52.7±2.5)歲。選取同期健康體檢者30例為正常組;男17例，女13例;年齡35～80歲，平均(52.7±2.5)歲。3組患者性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 所有患者均使用Sonos HP 5500型彩色多普勒，由同一名具有5年以上心臟超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患者取仰臥位，局部涂擦黏合劑后經(jīng)胸取右室長(zhǎng)軸、心尖四腔、大動(dòng)脈短軸、心室短軸及劍突下觀，重點(diǎn)對(duì)右心大小(如右房橫徑、右室橫徑和右房上下徑)進(jìn)行測(cè)量，之后對(duì)右肺動(dòng)脈內(nèi)徑和肺動(dòng)脈干內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)定。針對(duì)存在三尖瓣反流者使用彩色多普勒測(cè)定三尖瓣反流速度，并根據(jù)三尖瓣反流速度和反流壓差，估測(cè)肺動(dòng)脈峰值收縮壓。采用酶免法檢測(cè)晨起空腹B型腦鈉肽、D-二聚體和纖維蛋白原水平。比較3組患者B型腦鈉肽、D-二聚體以及纖維蛋白原變化以及超聲顯示右心功能表現(xiàn)，并對(duì)存在三尖瓣反流患者反流速度與肺動(dòng)脈峰值收縮壓進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體以及纖維蛋白原比較見(jiàn)表1。大面積梗死組B型腦鈉肽水平、D-二聚體水平、纖維蛋白原水平均高于非大面積梗死組及正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

2.2 三組患者右心超聲表現(xiàn) 見(jiàn)表2。大面積梗死組右房橫徑、右室橫徑、右房上下徑、肺動(dòng)脈干內(nèi)徑和右肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于非大面積梗死組及正常組(均P＜0.05)。

表1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體、纖維蛋白原比較(±s)

表1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體、纖維蛋白原比較(±s)

組別 n B型腦鈉肽(ng/ml)D-二聚體(μg/L)纖維蛋白原(g/L)大面積梗死組30 836.3±25.9 1 568.5±149.8 7.3±1.5非大面積梗死組 33 258.9±8.0 776.5±56.9 5.2±0.8正常組 30 86.5±3.4 234.3±15.6 2.8±0.2 F/P值18.356/0.000 20.995/0.000 8.016/0.013

表2 三組患者右心超聲表現(xiàn)(mm，±s)

表2 三組患者右心超聲表現(xiàn)(mm，±s)

組別 n 右房橫徑 右室橫徑 右房上下徑 肺動(dòng)脈干內(nèi)徑 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑大面積梗死組 30 53.2±3.6 55.6±3.9 73.6±6.8 38.9±4.2 31.5±1.5非大面積梗死組 33 42.8±2.1 43.8±2.3 65.8±5.9 28.6±3.2 25.3±0.9正常組 30 29.6±0.8 30.5±1.0 40.2±3.6 21.6±2.1 13.7±0.3 F值 18.046 8.034 23.365 5.637 20.061 P值0.000 0.012 0.000 0.036 0.000

2.3 存在三尖瓣反流患者反流速度與肺動(dòng)脈峰值收縮壓比較大面積梗死組存在三尖瓣反流26例，非大面積梗死組23例，大面積梗死組三尖瓣反流速度〔(438.6±28.9)cm/s〕顯著大于非大面積梗死組〔(276.5±11.6)cm/s〕(P＜0.05)，肺動(dòng)脈峰值收縮壓〔(65.3±11.3)mmHg〕高于非大面積梗死組〔(49.8±8.1)mmHg〕(P ＜0.05)。

3 討論

肺栓塞患者主要是因?yàn)檠ㄋㄗ拥臋C(jī)械阻塞以及肺血管缺血缺氧后引起的血管收縮，使得肺血管的橫截面積迅速減小，導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生，出現(xiàn)右心功能不全甚至急性右心衰而導(dǎo)致患者死亡〔3〕。肺動(dòng)脈造影是迄今為止臨床上診斷急性肺栓塞病變血管最準(zhǔn)確的方法，但其屬于有創(chuàng)性檢查，而多普勒超聲安全無(wú)創(chuàng)，快速簡(jiǎn)便〔4〕。急性肺栓塞患者，特別是臨床變現(xiàn)不顯著的患者，實(shí)施彩色多普勒檢查可對(duì)患者的疾病嚴(yán)重情況進(jìn)行分級(jí)，使中、重度患者在早期溶栓治療中受益，有效提高治愈率，改善患者預(yù)后。超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞的最直接征象是檢查到肺動(dòng)脈主干及其左、右分支內(nèi)存在栓塞征象，或發(fā)現(xiàn)右心內(nèi)存在血栓栓子，一旦檢測(cè)出以上直接征象，應(yīng)立即實(shí)施溶栓治療或急診肺血管栓子剝脫術(shù)。但超聲心動(dòng)圖不能對(duì)患者左、右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支進(jìn)行直接顯影，需要結(jié)合患者右心負(fù)荷增加等臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷〔5〕。

超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞的間接征象，主要表現(xiàn)為右房室增大、主肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈收縮壓增高、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流等，根據(jù)以上4項(xiàng)特點(diǎn)，如果其中2項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性，則其診斷率可達(dá)50%，但仍有部分患者漏診〔6〕。B型腦鈉肽是心室內(nèi)心肌細(xì)胞在心室容量過(guò)大以及后負(fù)荷壓力過(guò)大時(shí)分泌的一種容量敏感性神經(jīng)激素，人體內(nèi)目前僅發(fā)現(xiàn)心室肌細(xì)胞能分泌，可以作為評(píng)價(jià)心室內(nèi)壓力和室壁張力的一種指標(biāo)，對(duì)心衰患者預(yù)后的判斷有一定的指導(dǎo)意義;其升高程度與心室擴(kuò)張程度及后負(fù)荷壓力的大小呈現(xiàn)正相關(guān)，反映了患者心衰的嚴(yán)重程度〔7〕。B型腦鈉肽具有排水利尿、降低血鈉等生物學(xué)活性。國(guó)外研究提示對(duì)于右心功能不全的患者，其B型腦鈉肽的水平存在顯著升高，B型腦鈉肽雖然不能單獨(dú)用于肺栓塞的確診，但其對(duì)于明確診斷有指導(dǎo)意義，尤其是其對(duì)于判斷患者疾病的嚴(yán)重性以及預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要的臨床意義〔8〕。

本組發(fā)現(xiàn)大面積梗死組右房橫徑、右室橫徑、右房上下徑、肺動(dòng)脈干內(nèi)徑和右肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于非大面積梗死組及正常組，可能原因是非大面積急性肺栓塞患者出現(xiàn)肺血管床面積減少的比例相對(duì)較小，而大面積急性肺栓塞患者出現(xiàn)大范圍的肺血管功能障礙，導(dǎo)致其血流右心室功能嚴(yán)重受損，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯。有研究稱通過(guò)溶栓治療后大面積急性肺栓塞的患者右心徑線顯著縮小，肺動(dòng)脈收縮壓出現(xiàn)下降，且三尖瓣E峰減速時(shí)間明顯縮短，非大面積急性肺栓塞的患者以上指標(biāo)則改變不顯著。究其原因可能是大面積肺栓塞的患者其血流動(dòng)力學(xué)變化更加明顯，通過(guò)溶栓治療其改善程度更加顯著所致。本研究患者在發(fā)病后肺灌注的改變，有49例患者出現(xiàn)三尖瓣反流，其中大面積梗死組三尖瓣反流速度顯著大于非大面積梗死組，且肺動(dòng)脈峰值收縮壓高于非大面積梗死組。結(jié)合B型腦鈉肽的變化，發(fā)現(xiàn)在大面積肺梗死患者中B型腦鈉肽與超聲對(duì)右心各徑線的測(cè)量值呈正比關(guān)系。血中B型腦鈉肽的濃度主要受心室壁張力的影響，當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)，右心室室壁張力顯著增加，B型腦鈉肽從心室肌細(xì)胞內(nèi)釋放入血，并且其釋放量的高低主要受心室壁張力高低的調(diào)控。在急性肺栓塞時(shí)出現(xiàn)B型腦鈉肽的升高主要是因?yàn)楸凰ㄈ姆蝿?dòng)脈內(nèi)壓力增高，引起右心室后負(fù)荷的加重，出現(xiàn)心肌張力急劇升高，且伴有右心室的急劇擴(kuò)張，室壁張力顯著增高。國(guó)外研究提示，在發(fā)生急性肺栓塞患者，病情越嚴(yán)重則血漿中B型腦鈉肽的水平越高，而在進(jìn)行溶栓治療后，因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓的下降，右室室壁張力降低，則B型腦鈉肽緩慢恢復(fù)正?！?〕。

另有研究稱結(jié)合B型腦鈉肽的變化，如果B型腦鈉肽大于500 ng/L，則提示肺血管堵塞面積較大，患者死亡率較高，可能與發(fā)生急性肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力升高、右室擴(kuò)大而導(dǎo)致右心室壁張力增高有關(guān)〔10〕。本研究?jī)H探討發(fā)生肺梗死患者B型腦鈉肽是否升高，至于具體B型腦鈉肽升高水平與肺梗死面積之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步探討。

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