毛宏銘 王光遠 (六盤水市人民醫(yī)院普外科，貴州 六盤水 553000)

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)以其組織損傷小、出血少、恢復(fù)快、病人痛苦小的優(yōu)點逐漸受到醫(yī)生和患者的青睞，廣泛應(yīng)用于臨床，并取得滿意療效〔1，2〕。但目前對于老年患者的報道并不多見。本文回顧性分析我院近年采用腹腔鏡與開腹手術(shù)治療的老年胃十二指腸穿孔病例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年5月我院收治的胃十二指腸穿孔老年患者134例，其中腹腔鏡組70例，男44例，女26例;年齡60～79〔平均(67.1±4.7)〕歲;十二指腸潰瘍40例，胃潰瘍30例;穿孔時間2～24 h，平均(11.1±2.7)h;穿孔直徑2～13 mm，平均(6.1±2.2)mm;糖尿病8例，呼吸疾病10例，心血管疾病7例。開腹組64例，男39例，女25例;年齡60～79〔平均(67.9±5.0)〕歲;十二指腸潰瘍36例，胃潰瘍28例;穿孔時間2～24 h，平均(11.0±2.5)h;穿孔直徑2～15 mm，平均(6.3±2.7)mm;糖尿病6例，呼吸疾病8例，心血管疾病6例。兩組患者性別、年齡、穿孔時間、穿孔直徑及合并疾病等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組均行全身麻醉，取臍緣1 cm切口，建立氣腹，取左右鎖骨中線肋緣下2 cm切口為操作孔，先腔鏡探查穿孔部位，清除腹腔內(nèi)滲液，用3-0可吸收縫線全層間斷縫合，并以大網(wǎng)膜覆蓋固定，行腹腔沖洗，硅膠引流。開腹組全身麻醉，上腹正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口行常規(guī)手術(shù)修補。兩組術(shù)后給予胃腸減壓、制酸、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡和腸外營養(yǎng)支持，出院后根除幽門螺桿菌(HP)治療1～2個月。

1.3 效果評價〔3〕(1)近期療效:記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腸蠕動恢復(fù)時間和住院時間，統(tǒng)計切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)遠期療效:按Visick分類法評價，①痊愈:胃鏡下潰瘍消失，無自覺癥狀;②顯效:有輕度癥狀，但無需處理;③有效:有輕度癥狀，需進行治療;④無效:潰瘍復(fù)發(fā)或有嚴重癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較 兩組手術(shù)時間無顯著差異(P＞0.05)，腹腔鏡組術(shù)中失血量、腸蠕動恢復(fù)時間和住院時間均顯著短于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組出現(xiàn)切口感染3例，肺部感染2例;開腹組出現(xiàn)切口感染8例，肺部感染4例，粘連性腸梗阻2例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(5/70)，顯著低于開腹組的21.88%(14/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較(±s)

表1 兩組患者近期療效比較(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)腸蠕動恢復(fù)時間(h)住院時間(d)并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕腹腔鏡組 70 45.7±6.2 31.7±4.11)21.6±6.11)7.2±2.51)5(7.14)1)開腹組 64 47.7±5.7 97.7±25.3 60.2±10.2 10.2±2.5 14(21.88)

2.2 兩組遠期療效比較 腹腔鏡組痊愈66例、顯效3例，有效1例，無效0例，痊愈率為94.29%(66/70);開腹組分別為52、8、3、1 例，痊愈率為 81.25%(52/64)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

胃、十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見急腹癥，危險性大，死亡率高，80% ～90%的患者需外科手術(shù)治療〔4〕。以往多主張盡可能行胃大部切除術(shù)，以求達到根治潰瘍的目的，但改變了正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥嚴重，并不是一種理想術(shù)式;尤其是老年患者，多有重要臟器功能不全，胃大部切除手術(shù)打擊巨大，難以承受〔5〕。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)對老年患者具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性，體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)腹腔鏡手術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)操作，避免內(nèi)臟長時間的暴露，減少對血管和組織的刺激，疼痛明顯減輕，促進腸蠕動恢復(fù)，利于早期下床活動，有效縮短住院時間;(2)術(shù)中出血少，減少了切口感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥，對老年人機體打擊小，利于術(shù)后恢復(fù);(3)老年患者腹壁肌肉萎縮，對疼痛感覺較為遲鈍，機體反應(yīng)較差，炎癥改變不能及時反映，癥狀不典型〔6，7〕。腹腔鏡手術(shù)可先探查，明確診斷，從而避免盲目開腹，出現(xiàn)漏診和誤診。另外，本資料顯示腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時間無顯著差異，與饒鵬等〔8〕的報告并不一致。分析原因為腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，開展初期術(shù)者對于手術(shù)技巧掌握還不夠熟練有關(guān)。

有學(xué)者認為腹腔鏡穿孔修補術(shù)未解決潰瘍病因，術(shù)后癥狀持續(xù)或潰瘍再次穿孔率較高，對老年人難以承受〔9〕。但本研究提示腹腔鏡穿孔修補術(shù)加術(shù)后抗Hp治療療效可靠。但值得注意的是，這并不意味著該術(shù)式能完全代替開腹手術(shù)，應(yīng)嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)指征，以下情況應(yīng)盡量選擇開腹手術(shù):后壁穿孔或穿孔直徑＞1.5 cm，周圍水腫嚴重;穿孔時間≥36 h;合并有休克或者嚴重心肺功能障礙者;合并消化道出血、上腹部粘連嚴重及惡性腫瘤者〔10〕?？傊?，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡治療老年胃十二指腸穿孔有明顯優(yōu)勢，但必須嚴格、準(zhǔn)確掌握手術(shù)指證。

1 賀新新，陸文奇.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的進展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2009;15(5):745-7.

2 郝晉齊，莫春林.老年胃十二指腸潰瘍穿孔的診治〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009;30(22):215-7.

3 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:445.

4 林長發(fā).胃十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術(shù)術(shù)式與預(yù)后的關(guān)系〔J〕.中國民康醫(yī)學(xué)，2009;21(8):826-6.

5 盧良聲，莊永敬.老年胃十二指腸潰瘍穿孔的外科診治〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(17):3013-4.

6 李相哲，李永秀，李天明.23例高齡患者行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍急性穿孔修補治療心得〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2009;4(22):108-9.

7 沈 葉，顧建萍，周聯(lián)明，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(14):1890-1.

8 饒 鵬，曹家慶，周智勇.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹在老年患者胃十二指腸穿孔修補術(shù)中的對比研究〔J〕.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011;12(5):37-8.

9 代明盛，吳志明，婁建平，等.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的體會〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2008;13(4):345-6.

10 耿協(xié)強，樊獻軍，張力峰，等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療〔J〕.中國普通外科雜志，2004;13(4):290-1.