林施峰 高峰 林杰

急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)體會(huì)

林施峰 高峰 林杰

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的相關(guān)危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)處理方法。方法 發(fā)病在6 h以?xún)?nèi)或12 h內(nèi)仍有持續(xù)胸痛的126名STEMI患者給予急診PCI，搜集患者的臨床、造影資料。根據(jù)TIMI血流分級(jí)和心肌顯色分級(jí)兩項(xiàng)結(jié)果，將患者分為兩組，正常血流組和無(wú)復(fù)流組。比較這兩組患者基本臨床資料、造影結(jié)果的差異，分析患者急診PCI出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素，同時(shí)觀察抽吸導(dǎo)管及腺苷、替羅非班藥物應(yīng)用的效果。結(jié)果 急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率為12.7%。無(wú)復(fù)流組：癥狀至PCI時(shí)間P值<0.05、病變長(zhǎng)度P值<0.05、血栓負(fù)荷P值<0.05、術(shù)前TIMI血流分級(jí)P值<0.05。16例無(wú)復(fù)流患者術(shù)中予以抽吸導(dǎo)管及腺苷、替羅非班藥物冠脈內(nèi)應(yīng)用。16例患者中住院期間死亡1例，病死率6.3%。結(jié)論 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是STEMI患者PCI治療中常見(jiàn)的合并癥之一，有較高的病死率，癥狀至PCI時(shí)間、病變長(zhǎng)度、血栓負(fù)荷及術(shù)前TIMI血流分級(jí)等因素有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，術(shù)中血栓抽吸、腺苷、替羅非班應(yīng)用有一定的療效。

急性心肌梗死 ； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

急性心肌梗死(Acute myocardial infraction,AMI)主張積極再灌注治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention PCI)是目前治療AMI最有效的措施之一。能夠盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管(Infract-related artery IRA),恢復(fù)血流灌注，挽救瀕死心肌。然而在部分成功實(shí)施PCI的AMI患者中，雖然已達(dá)到心外膜冠狀動(dòng)脈再灌注，但沒(méi)有達(dá)到心肌有效再灌注，即無(wú)復(fù)流。據(jù)資料顯示每年P(guān)CI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率約為5%～25%，這部分患者梗死后早期易出現(xiàn)惡性心律失常、左室重構(gòu)、心力衰竭，預(yù)后差、死亡率高。本文回顧性總結(jié)了2010年1月至2012年11月福建省寧德市醫(yī)院心內(nèi)科收治的126例STEMI患者急診PCI中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NO-reflow phenomenon NR)的發(fā)生情況，分析急診PCI術(shù)后發(fā)生NR的相關(guān)危險(xiǎn)因素并探討其處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入院于2010年1月至2012年11月在福建省寧德市醫(yī)院心內(nèi)科因STEMI接受急診PCI手術(shù)的患者共計(jì)126名，男88人，女38人，平均(63.5±11.0)歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI診斷明確、發(fā)病時(shí)間﹤6 h；或雖超過(guò)6 h但﹤12 h且仍有胸痛。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：具體相見(jiàn)人民衛(wèi)生出版社第七版《內(nèi)科學(xué)》。

1.2 PCI操作及無(wú)復(fù)流治療方法 ①患者術(shù)前均口服負(fù)荷量氯吡格雷300～600 mg、腸溶阿司匹林300 mg，術(shù)中相應(yīng)普通肝素8000～10000單位。②經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)。TIMI血流分級(jí)、心肌顯色分級(jí)(Myocardial blush grades MBG)和TIMI血栓分級(jí)的判定及PCI術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入資質(zhì)醫(yī)師完成。③無(wú)復(fù)流患者均予以冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200～400 μg以排除冠脈痙攣；血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)IRA進(jìn)行反復(fù)2～3次由近及遠(yuǎn)的抽吸；如無(wú)禁忌均予以相應(yīng)冠脈內(nèi)注射腺苷20～40 μg，替羅非班(欣維寧)20 μg/kg冠脈內(nèi)應(yīng)用后，繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入24～36 h。④所有患者術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素(速碧林)0.3 ml q12 h 5～7 d。術(shù)后口服氯吡格雷150 mg qd 7天后改75 mg qd，口服腸溶阿司匹林 100 mg qd，常規(guī)予以尼可地爾 5 mg tid,阿托伐他汀鈣 40 mg qd 1個(gè)月后改 20 mg qd，ACEI及B受體阻滯劑個(gè)體化應(yīng)用。

1.3 PCI術(shù)中NR的判斷標(biāo)準(zhǔn) 即在冠脈病變處理后無(wú)明顯夾層、血栓形成、痙攣或嚴(yán)重殘余狹窄，根據(jù)TIMI血流分級(jí)及MBG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定NR患者TIMI血流分級(jí)0～2級(jí)、MBG分級(jí)0～1級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))。以P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 兩組患者基本臨床資料比較[n(%)]

表2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較[n(%)]

2 結(jié)果

在126名急性心肌梗死PCI患者中，16名出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，無(wú)復(fù)流的發(fā)生率為16/126=12.7%。16例無(wú)復(fù)流患者術(shù)中予以抽吸導(dǎo)管及腺苷、替羅非班藥物冠脈內(nèi)應(yīng)用，治療后靶血管前向血流TIMI 3級(jí)者12例，TIMI 2級(jí)者3例，TIMI 1級(jí)者1例。16例患者中住院期間死亡1例，病死率6.3%。根據(jù)表1可知兩組患者的性別、年齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05，表1)而癥狀至PCI時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05，表1)。

由表2可知：AMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05，表2)，而造影所見(jiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓負(fù)荷程度、病變血管長(zhǎng)度及干預(yù)前TIMI血流情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05，表2)。

3 討論

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是STEMI患者PCI治療中常見(jiàn)的合并癥之一，這部分患者預(yù)后差，有較高的病死率。無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制并未完全闡明，目前認(rèn)為無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制涉及多方面，包括：遠(yuǎn)端栓塞、缺血損傷、再灌注損害、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的易感性。據(jù)作者的研究AMI患者急診PCI無(wú)復(fù)流的發(fā)生率達(dá)12.7%，與資料顯示每年P(guān)CI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率5%～25%基本相符。并且從作者的資料分析可見(jiàn)癥狀至PCI時(shí)間、冠脈病變長(zhǎng)度、血栓負(fù)荷及術(shù)前TIMI血流分級(jí)是STEMI患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在本研究中可知無(wú)復(fù)流組與正常血流組患者中年齡、性別、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病及梗死相關(guān)動(dòng)脈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)。與無(wú)復(fù)流相關(guān)的最重要因素之一是再灌注時(shí)間。理論研究認(rèn)為，缺血時(shí)間越長(zhǎng)可導(dǎo)致內(nèi)皮的突起和膜結(jié)構(gòu)的融合，從而充斥毛細(xì)血管造成管腔的狹窄閉塞。長(zhǎng)時(shí)間的缺血，可使管腔內(nèi)血栓負(fù)荷加重，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管床水腫、中性粒細(xì)胞阻塞、心肌細(xì)胞水腫和毛細(xì)血管的完整性發(fā)生改變，且延遲再灌注致使冠脈內(nèi)血栓更老化及更為機(jī)化，球囊擴(kuò)張時(shí)血栓成為碎片、不易溶解，增加遠(yuǎn)端血管栓塞的危險(xiǎn)，影響心肌組織水平的血流灌注，增加了無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果顯示，無(wú)復(fù)流組較對(duì)照組患者罪犯血管病變長(zhǎng)且血栓負(fù)荷重。Kirma等研究382例行直接介入治療的心肌梗死患者，無(wú)復(fù)流發(fā)生率是24.3%。無(wú)復(fù)流組重度血栓負(fù)荷比例高，無(wú)復(fù)流和重度血栓負(fù)荷之間有較強(qiáng)相關(guān)性。在AMI早期血栓中僅富含血小板，隨病程的延長(zhǎng)，血細(xì)胞不斷被網(wǎng)羅，阻塞遠(yuǎn)端血管，使無(wú)復(fù)流的發(fā)生率升高。長(zhǎng)病變的血管中富含更多的血栓，血栓負(fù)荷更重，并且這些血栓成分可破壞血管的自身調(diào)節(jié)，促使更多的縮血管物質(zhì)的釋放，增加無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。Kirma等研究直接介入治療的心肌梗死患者，介入治療前TIMI血流1級(jí)以下者較TIMI血流2級(jí)者術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率高1.1倍。在本研究結(jié)果也同樣得出術(shù)前TIMI血流<1級(jí)者,無(wú)復(fù)流發(fā)生率遠(yuǎn)大于TIMI血流2級(jí)以上者。

在PCI治療過(guò)程中，針對(duì)無(wú)復(fù)流患者，如何使其獲得最大程度的心肌細(xì)胞水平的再灌注，從而改變其預(yù)后。在本研究中介入治療過(guò)程作者使用了血栓抽吸、腺苷、替羅非班的冠脈內(nèi)應(yīng)用，并取得了一定的臨床療效。針對(duì)普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析 2 (9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者，STEMI<9～12 h)顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通抽吸導(dǎo)管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)TIMI血流3級(jí)和心肌染色分級(jí)(MBG)3級(jí)比率分別提高7.3%和64%(P<0.0001)、遠(yuǎn)端栓塞率降低60%(P<0.0001)、術(shù)后1個(gè)月死亡減少45%(P=0.04)。腺苷是機(jī)體組織及體液中廣泛分布的一種內(nèi)源性嘌呤核苷，參與心血管系統(tǒng)的多種調(diào)節(jié)機(jī)制，早在2003年美國(guó)心血管造影及介入學(xué)會(huì)在無(wú)復(fù)流處理指南中將腺苷列入一線(xiàn)用藥，充分證明了其臨床作用，在本研究中也顯示了其一定的臨床療效。替羅非班是一種高效、高選擇的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。冠脈內(nèi)給藥能迅速提高局部血藥濃度、有效裂解血栓、抑制血小板激活及聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，保護(hù)微血管的完整性。Montalescot等薈萃分析了6項(xiàng)試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)了932例行PCI的STEMI患者，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前靜脈內(nèi)注射替羅非班和阿昔單抗可較好預(yù)防冠脈無(wú)復(fù)流，盡早使用血小板GPⅡa/Ⅲb受體拮抗劑的患者死亡率下降28%。王智等在急診PCI術(shù)前冠脈內(nèi)緩慢注射替羅非班證明其可以明顯改善AMI患者急診PCI術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的前向血流，降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。

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352100福建省寧德市醫(yī)院心內(nèi)科