蒙 萌，張雨平，趙聰敏，王成舉，鄭妍妍

(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科，重慶 400038)

連體嬰兒是一種罕見(jiàn)的先天畸形，發(fā)病率較低，但嬰兒死亡率較高[1]。產(chǎn)前診斷并及時(shí)終止妊娠是優(yōu)生優(yōu)育的最佳選擇。目前產(chǎn)前超聲診斷的普及及基層?jì)D幼保健水平的提高，臨床上連體嬰兒的病例已十分少見(jiàn)。對(duì)于已出生的連體嬰兒，連體分離手術(shù)是治療的首選方法，但該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，成功率較低。連體嬰兒必須在生命體征穩(wěn)定情況下，行姑息手術(shù)矯治器官畸形尚存可能性。然而，連體嬰兒是共用一個(gè)身體或共用數(shù)個(gè)器官，難免有多系統(tǒng)發(fā)育不良，嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性決定了其需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持不足是影響嬰兒生命體征的重要因素。因此，對(duì)于連體嬰兒，營(yíng)養(yǎng)支持不管在生理或病理狀態(tài)下，都屬于舉重若輕的環(huán)節(jié)。良好的營(yíng)養(yǎng)支持是為分離手術(shù)創(chuàng)造條件、保證嬰兒生命質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，選用何種營(yíng)養(yǎng)方式予以嬰兒營(yíng)養(yǎng)支持，以保證其獲得最佳的營(yíng)養(yǎng)狀況是廣大臨床醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。相關(guān)研究表明[2]，靜脈營(yíng)養(yǎng)能夠?yàn)閶雰禾峁┝己玫臓I(yíng)養(yǎng)保證，能滿足嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)各類營(yíng)養(yǎng)要素的需要。同時(shí)，亦有研究者提出[3]，全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式是有效喂養(yǎng)嬰兒的方式，能夠給嬰兒提供足夠的熱卡總量。為尋找最適合連體嬰兒喂養(yǎng)的方式，保證嬰兒生命質(zhì)量，筆者以1例雙頭單體女?huà)霝檠芯繉?duì)象，探討不同喂養(yǎng)方式下嬰兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月10 日我院收治的1例連體雙胎，為雙頭單體女?huà)耄挲g5 d;孕39周剖宮產(chǎn)出生;出生體重為4.050 kg;有2個(gè)頭，2個(gè)頸部，1個(gè)軀干，2只手臂，2條腿。母親年齡為25周歲，孕期未接觸放射性、有毒性物質(zhì)，產(chǎn)前常規(guī)孕檢超聲檢查1次(非多普勒超聲)，未發(fā)現(xiàn)異常。臨產(chǎn)前多普勒超聲檢查結(jié)果示聯(lián)體雙胎。于當(dāng)晚行剖宮產(chǎn)娩出，出生后Apgar評(píng)分不詳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療5 d后轉(zhuǎn)入我院。入院后完善各項(xiàng)檢查，并經(jīng)專家反復(fù)會(huì)診討論后，確定無(wú)明顯分離指征[4]。嬰兒家屬已簽署倫理學(xué)知情同意書(shū)。

1.2 方法

在住院期間，雙頭單體女?huà)胛桂B(yǎng)方式有不同階段:

經(jīng)口+靜脈營(yíng)養(yǎng)(口服+靜脈):入院后(5月10日至5月17日)，首先采用部分靜脈營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)(經(jīng)口喂養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng))，持續(xù)7 d。其中，早產(chǎn)兒配方奶口服，靜脈營(yíng)養(yǎng)物為0.5～1.0mL的2.5% ～5%葡萄糖水。

全腸道內(nèi)(經(jīng)口):之后(5月18日至6月5日)，因使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使呼吸情況得到改善，改用全腸道內(nèi)喂養(yǎng)，根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況調(diào)整經(jīng)口喂養(yǎng)量，持續(xù)18 d。喂養(yǎng)食物為配方奶。

全腸道內(nèi)(持續(xù)鼻飼):期間(6月6日至6月17日)，隨著嬰兒肺部感染的惡化，引起了頻繁的咳嗽和嗆奶，改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，喂養(yǎng)方式調(diào)整為持續(xù)鼻飼，持續(xù)12d。喂養(yǎng)食物為配方奶。

全靜脈營(yíng)養(yǎng):之后(6月18日至7月5日)，嬰兒出現(xiàn)出血性腸炎癥狀，大便臨檢提示感染可能性大，故將喂養(yǎng)方式改換為全靜脈營(yíng)養(yǎng)，該階段持續(xù)17 d。喂養(yǎng)藥物為全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(主要成分包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等基本營(yíng)養(yǎng)要素)。

經(jīng)鼻+靜脈營(yíng)養(yǎng)[間斷鼻飼注入(IBG)+靜脈]:后期(7月6日至10月3日)，腹脹及其他腸炎癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，腸道積氣改善后，嬰兒的喂養(yǎng)方式又調(diào)整為部分靜脈營(yíng)養(yǎng)(間斷鼻飼注入+靜脈營(yíng)養(yǎng))。喂養(yǎng)食物為配方奶。

1.3 觀察指標(biāo)

于連體嬰兒分別采用不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下的第1天和最后1天，對(duì)其體重進(jìn)行監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì);于第1天至最后1天，對(duì)連體嬰兒的靜息能量消耗量、熱卡總量進(jìn)行監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì);計(jì)算不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下嬰兒體重變化量、靜息能量消耗量、熱卡總量。其中，應(yīng)用Schofield預(yù)測(cè)公式[5]估算靜息能量消耗(REE)的估算，BMR=54×W(BMR為預(yù)計(jì)值，W為嬰兒的體重)。于連體嬰兒分別采用不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下的第1天開(kāi)始，觀察不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下嬰兒的不耐受率。嬰兒的不耐受情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行測(cè)試[6－7]，該測(cè)試結(jié)果能顯示受檢者是否對(duì)某種食物不耐受以及不耐受程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下嬰兒各項(xiàng)指標(biāo)變化見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，在體重變化量上，全腸道內(nèi)(持續(xù)鼻飼)營(yíng)養(yǎng)方式促進(jìn)嬰兒體重的增長(zhǎng)量最高(P＜0.05);在靜息能量消耗上，部分靜脈(經(jīng)口+靜脈)營(yíng)養(yǎng)方式消耗量最低(P＜0.05);在熱卡總量供給上，全腸道內(nèi)(經(jīng)口)供給熱量最多(P ＜0.05)。

3 討論

本例連體嬰兒屬于特殊類型中的雙頭雙臂單體類型，據(jù)文獻(xiàn)記載，該類型嬰兒最長(zhǎng)存活時(shí)間為生后11 d，而本院收治的此例嬰兒共存活152 d。該例連體嬰兒存活至今的眾多因素中，強(qiáng)大的高級(jí)生命支持非常重要，根據(jù)病情而提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持模式也屬其一。目前，連體嬰兒營(yíng)養(yǎng)支持的方式[8]有多種，選用何種營(yíng)養(yǎng)方式予以營(yíng)養(yǎng)支持是關(guān)鍵。本研究中，該連體嬰兒不同階段共采用了5種營(yíng)養(yǎng)方式，由結(jié)果可見(jiàn)，在體重變化量上，全腸道內(nèi)(持續(xù)鼻飼)營(yíng)養(yǎng)方式促進(jìn)嬰兒體重的增長(zhǎng)量最高;在靜息能量消耗上，部分靜脈(經(jīng)口+靜脈)營(yíng)養(yǎng)方式消耗量最低;在熱卡總量供給上，全腸道內(nèi)(經(jīng)口)供給熱量最多。同時(shí)，在全部喂養(yǎng)方式中，最易產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受的為全腸道內(nèi)喂養(yǎng)方式為20.5%，而全腸道內(nèi)(持續(xù)鼻飼)的喂養(yǎng)不耐受率最低為5.7%。考慮消耗能量變化不大的情況下，雖全腸道內(nèi)(經(jīng)口)提供的有效熱卡最多，供給生長(zhǎng)發(fā)育所需的能量較多，但全腸道內(nèi)(經(jīng)口)造成喂養(yǎng)不耐受機(jī)率最大[9]，且喂養(yǎng)時(shí)因吞咽障礙造成的嗆咳易加重肺部感染。全腸道內(nèi)(持續(xù)鼻飼)喂養(yǎng)時(shí)增加胃腸道感染風(fēng)險(xiǎn)。全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)剝奪吸吮－吞咽反射，使得腸道蠕動(dòng)減少造成腸脹氣[10]，且全靜脈營(yíng)養(yǎng)使用抗生素預(yù)防感染造成的胃腸道菌群的破壞和黏膜損害。因此，綜合各種因素考慮，較為安全的喂養(yǎng)方式為部分靜脈營(yíng)養(yǎng)(IBG+靜脈)。

然而，由于長(zhǎng)期使用靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)對(duì)肝臟造成傷害，在該例患兒的喂養(yǎng)后期，導(dǎo)致了難以逆轉(zhuǎn)的膽汁淤積和肝功能損害，從而引起了患兒病情的進(jìn)一步惡化，成為最終導(dǎo)致多器官功能衰竭的原因之一。因此，在這種特殊病情需要堅(jiān)持長(zhǎng)期腸道外喂養(yǎng)的病例中，必須采取積極有效的保肝措施，謹(jǐn)慎使用抗生素，維持胃腸道菌群平衡才能使該方法更安全，這也是在今后的治療中值得進(jìn)一步關(guān)注和研究的問(wèn)題。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下嬰兒各項(xiàng)指標(biāo)變化

[1]張英華.嬰兒期嬰兒喂養(yǎng)行為特點(diǎn)分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，6(5):112－114.

[2]岳 莉.蘭州市嬰兒出生與喂養(yǎng)狀況調(diào)查[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，7(7):231－233.

[3]王 健，周學(xué)軍，付玉東，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)重度顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2011，5(5):67－68.

[4]聶含竹，李文平，田利平.早期母乳喂養(yǎng)護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(24):423 －425.

[5]梁友芳，黃春英.531例嬰幼兒進(jìn)食行為調(diào)查分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，8(5):156 －157.

[6]周雪琴，李淦玲，陳 敏，等.嬰兒喂養(yǎng)方式對(duì)體格發(fā)育的影響評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，8(13):34 －36.

[7]宋漣漪，朱 靜，王碧琛.不同喂養(yǎng)方式的42天嬰兒體格發(fā)育情況調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，6(1):124 －126.

[8]張秀華.不同喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，8(10):231 － 233.

[9]田銘霞，陳 美，林珍美，等.喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒體格發(fā)育的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2011，12(4):1 323 －1 324.

[10]戴麗娜.嬰幼兒輔食添加與喂養(yǎng)行為的研究進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008，8(2):145－146.