陳 軍 李 偉 楊 俊

安徽省宣城市郎溪縣十字鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科，安徽宣城 242100

基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為現(xiàn)階段趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)點(diǎn)，但相比于開(kāi)腹手術(shù)會(huì)出現(xiàn)出血率較高、膽囊及Calot’s三角粘連解剖困難等狀況，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)中的實(shí)際情況，及時(shí)選擇對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)[1]。本文將探討如何在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)確時(shí)機(jī)和處理原則。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年1月—2012年12月共開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)872例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)51例，男32例，女19例，年齡20~67歲，平均年齡45歲。膽管損傷4例；腹腔內(nèi)出血8例；解剖變異4例；膽汁漏4例；急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎及Mirzizzi綜合征等膽囊Calot’s三角粘連解剖困難22例；膽囊管殘端及膽總管結(jié)石3例；膽囊癌及其他合并病變4例；胃腸道損傷2例。隨訪(fǎng)3個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)階段采用四孔操作法較保守，安全性高，易于操作[2]。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)根據(jù)具體情況一般選擇右側(cè)肋緣下斜切口進(jìn)行操作，辨清calot’s三角區(qū)域及膽管、血管的解剖關(guān)系，順行或逆行摘除膽囊，術(shù)中及時(shí)清理積血、積液，處理出血、膽漏、膽管損傷等情況，并使用“T”管、腹腔引流管引流，術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。

2 結(jié)果

患者均得到及時(shí)、正確的治療，術(shù)后順利康復(fù)，未造成嚴(yán)重后果，無(wú)1例死亡。

2.1 效果分析

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者為51例，置引流管病例數(shù)為8例，未置引流管例數(shù)為41例，由此可以得出該手術(shù)治愈率為96.08%；并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.88%。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析

主要包括膽囊三角區(qū)粘連、膽囊管變異以及Mirrize綜合征等原因，其中所占比例最大為膽囊三角區(qū)粘連，為56.86%。具體結(jié)果見(jiàn)下表2所示。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的效果分析

表2 實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中專(zhuān)開(kāi)腹的原因分析

3 討論

3.1 分析中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素

3.1.1 技術(shù)因素 醫(yī)者態(tài)度上過(guò)于自信；分離解剖時(shí)粗心大意；臨床經(jīng)驗(yàn)較少導(dǎo)致術(shù)中出血過(guò)多、膽管和臨近臟器損傷等錯(cuò)誤；從而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[3]。

3.1.2 病理性變化 由于患者發(fā)生病理性的變化，開(kāi)腹指征應(yīng)放寬，尤其像我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展LC者，若遇到以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)：①膽囊與周?chē)M織粘連，尤其膽囊Calot’s三角致密粘連，難以辨清三角區(qū)域，膽囊管部位無(wú)法解剖確定，且導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法繼續(xù)。此時(shí)術(shù)者若盲目操作，只能造成患者大量出血及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；②出現(xiàn)大量出血，止血難以控制；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管、血管解剖變異或膽管病變；④膽囊嚴(yán)重萎縮、水腫或疑有癌變可能；⑤膽囊管夾閉切斷后仍然有膽汁漏或不明原因膽汁溢出，預(yù)示有膽管損傷膽管損傷；⑥膽囊管殘端及總管結(jié)石、及合并周?chē)渌K器病變?nèi)缥改c道損傷等。為盡量避免患者器官?lài)?yán)重?fù)p傷，則應(yīng)適時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[4]。

3.1.3 醫(yī)院硬件設(shè)備和其他意外情況 如氣腹不滿(mǎn)意、高碳酸血癥、器械發(fā)生故障等，為避免患者出現(xiàn)更為惡性的情況，促使LC中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 預(yù)防LC中并發(fā)癥的措施

LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的因素并發(fā)癥的因素最為常見(jiàn)，如何降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)最重要的是對(duì)LC并發(fā)癥采取一定的措施[5-6]。

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)醫(yī)者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，逐步改善心理素質(zhì)、手眼協(xié)調(diào)等方面的不足，提高手術(shù)技巧、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)溝通了解患者病情和病史，對(duì)解剖的部位了如指掌，做到胸有成竹。對(duì)于患者家屬更要交流，穩(wěn)定家屬情緒，使之明細(xì)手術(shù)流程及術(shù)后對(duì)患者照顧的注意事項(xiàng)。

3.2.2 術(shù)中預(yù)防處理措施 ①膽管損傷、膽漏因素大致歸結(jié)有：膽囊Calot’s三角致密粘連、膽管解剖變異、Mirizzi綜合征等難以辨清三角區(qū)域及解剖關(guān)系，誤傷膽道；過(guò)度牽拉膽囊使膽總管成角，夾膽囊管肽夾靠近膽總管，以至其部分或完全阻斷；因技術(shù)原因肽夾不緊或脫落，使用電凝不當(dāng)灼傷膽總管；游離膽囊床時(shí)由于炎癥分界不清或技術(shù)欠佳深入肝臟傷及膽囊下肝管、副肝管及迷走膽管。一旦發(fā)現(xiàn)，因立即開(kāi)腹處理，具體方法因開(kāi)腹的時(shí)機(jī)及損傷情況而異。對(duì)損傷較局限、邊緣整齊的膽管側(cè)壁傷和橫斷傷可局部修復(fù)、斷端吻合加“T”管支架引流；若高位損傷、組織缺失或病變復(fù)雜可行Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)。如患者一般情況欠佳、局部感染重、病理改變復(fù)雜或術(shù)者技術(shù)不過(guò)硬，宜行簡(jiǎn)單外引流，以待Ⅱ期手術(shù)或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理。②出血性并發(fā)癥：其主要原因是操作不當(dāng)、血管變異和損傷、粘連解剖不清等，小的可以控制的出血可以不開(kāi)腹，若出血量大、無(wú)法控制，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹止血。操作時(shí)仔細(xì)尋找膽囊動(dòng)脈，注意其分支，不可僅用電凝止血；解剖膽囊動(dòng)脈不要過(guò)度“骨骼化”，防止肽夾滑落。③膽總管殘余結(jié)石：原因主要有術(shù)前對(duì)膽總管結(jié)石估計(jì)不夠，檢查易受到氣體干擾難以顯示與辨別，病史未能提供膽總管結(jié)石的癥狀容易漏診，LC術(shù)中未對(duì)膽總管進(jìn)行探查、膽總管造影未列入常規(guī)等。對(duì)此因加強(qiáng)術(shù)前病史采集和診斷，監(jiān)測(cè)膽紅素、膽總管直徑等指標(biāo)預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石可能性；出現(xiàn)殘余結(jié)石可以術(shù)中行膽總管探查、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或術(shù)后行ERCP處理。④胃腸道及臨近臟器損傷：主要因素為胃腸道與膽囊、肝臟、腹壁粘連，分離時(shí)損傷；電凝電灼時(shí)損傷；操作粗暴，牽拉時(shí)損傷；麻醉效果不好或腹內(nèi)壓過(guò)低，操作間隙狹小時(shí)損傷。一旦出現(xiàn)胃腸道損傷，應(yīng)立即開(kāi)腹，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.3 術(shù)后措施 LC術(shù)后24 h應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征，腹部有無(wú)腹膜炎改變，若有腹腔引流，應(yīng)保持其通暢，并觀察引流液的性質(zhì)和量，為診斷并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和選擇治療提供參考，還可在并發(fā)癥保守治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察作為判定療效的依據(jù)。

3.3 客觀對(duì)待LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)逐漸成為病者進(jìn)行膽囊切除術(shù)的首選。但因?yàn)樾g(shù)中會(huì)出現(xiàn)一些突發(fā)狀況，為患者安全起見(jiàn)放寬LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征和時(shí)機(jī)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再手術(shù)率和死亡率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)該客觀對(duì)待中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)不是LC的失敗，而是針對(duì)不同情況采取的不同處理方式，目的是要安全完成手術(shù)。在術(shù)者的嚴(yán)格把關(guān)和細(xì)心操作下，只要在鏡下無(wú)法精細(xì)地解剖，沒(méi)有充分把握安全地完成手術(shù)，就應(yīng)果斷適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)?；鶎俞t(yī)院將突破LC手術(shù)的局限性，完善機(jī)械設(shè)備，提高手術(shù)技巧，以患者的生命安全和消除病魔做為目標(biāo)，從實(shí)際情況出發(fā)，做到實(shí)踐與理論上的統(tǒng)一。

綜上所述，開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)需要一定的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，LC手術(shù)可能會(huì)發(fā)生出血、損傷等意外狀況和并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)作為L(zhǎng)C的堅(jiān)強(qiáng)后盾。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和術(shù)者來(lái)說(shuō)，則需要不斷的提高手術(shù)技巧以及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，更應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷，準(zhǔn)確判斷、適時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，是降低LC手術(shù)出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。

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