王麗娟 張穎超 徐景偉 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院乳腺外科，吉林 長春 3004)

傳統(tǒng)的乳腺癌臨床分期AJCC分期，即TNM分期，包括腫瘤大小淋巴結(jié)及遠處臟器的轉(zhuǎn)移。隨著基因芯片技術(shù)，分子生物學(xué)水平的發(fā)展，臨床上根據(jù)免疫組化檢測的雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)，人表皮生長因子受體(HER)-2，Ki67的結(jié)果，分為4個亞型:Luminal A型、Luminal B型，HER-2陽性型、三陰乳腺癌〔1，2〕。建立青年和老年乳腺癌特殊群體的管理與個體差異治療是具有挑戰(zhàn)性的〔3〕。本文通過評價具有代表預(yù)后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子分型，尋找青年和老年乳腺癌的臨床及生物學(xué)差異性及治療的個體化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院乳腺外科2010年1月至2013年1月已經(jīng)手術(shù)的女性乳腺浸潤性癌患者，其中≤35歲的青年乳腺癌患者30例，≥60歲的老年乳腺癌患者48例。免疫組化的ER，PR，HER-2，Ki67分為 Luminal A型組:ER和(或)PR陽性，HER-2陰性，Ki67＜14%;Luminal B型組:①HER-2陰性組:ER和(或)PR陽性、HER-2陰性、Ki67≥14%;②HER-2陽性組:ER和(或)PR陽性，HER-2過表達，Ki67任何水平;HER-2陽性型組:ER和PR陰性，HER-2過表達;三陰型:ER和PR陰性，HER-2陰性〔4〕。入組標準:①原發(fā)性乳腺浸潤性癌;②均行乳腺癌改良根治術(shù)。排除標準:①單純穿刺或腫物切除或單純區(qū)段切除術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃;②炎性乳腺癌、Paget病。

1.2 方法 根據(jù)ER，PR，HER-2，Ki67對青年組和老年組乳腺癌患者分子分型。對兩組的四類亞型:Luminal A型、Luminal B型，HER-2陽性型、三陰乳腺癌的患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)進行對比。按腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)分別分為陰性組，1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗或t檢驗，有序相關(guān)比較采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組分子分型 見表1。老年組與青年組Luminal A型Luminal B型中均以HER-2陰性為主，三陰型和HER-2過表達型較少。但老年Luminal A型較多，HER-2過表達型少青年組，但二者無差異(χ2=1.704 6，P ＞0.05)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 青年乳腺癌組中淋巴結(jié)陰性16例，陽性14例。青年組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個組9例，≥4個組5例;老年組分別為12例和3例;老年組與青年組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無差異(χ2=1.878 6，P ＞0.05)。

表1 兩組分子分型的比較〔n(%)〕

2.3 兩組乳腺癌的分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的對比 老年乳腺癌組中淋巴結(jié)陰性共33例，陽性共15例。青年組HER-2陰性、HER-2陽性、HER-2過表達及三陰組病例顯著差異于老年組(3例、3例、1例和2例 vs 2例、0例、2例和3例，χ2=6.324 5，P ＜0.05)。

3 討論

青年人和和老年人作為乳腺癌中的兩個特殊群體，他們具有各自獨特的生物學(xué)及臨床病理特點。影響乳腺癌的預(yù)后因素中年齡、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分子分型在二者有很明顯的差異。

乳腺癌的分子分型與乳腺癌的疾病轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān)。免疫組化的ER，PR，HER-2，Ki67決定了乳腺癌分子分型，本文表明老年乳腺癌患者ER，PR表達率高，HER-2低表達。分析因為c-er-2基因擴增及過度表達與乳腺癌的發(fā)生，發(fā)展有密切關(guān)系，并與乳腺癌的預(yù)后呈負相關(guān)。老年乳腺癌患者HER-2表達低，故預(yù)后好〔5〕。同時老年乳腺癌對第三代芳香化酶抑制劑新輔助內(nèi)分泌治療優(yōu)于年青組乳腺癌，因HER-2低表達故臨床應(yīng)用赫賽汀靶細胞治療較青年組少見〔6〕。從分子生物學(xué)角度分析是因為青年乳腺癌患者中腫瘤細胞增殖活性較強，預(yù)后較差可能與激素水平有關(guān)。

老年和青年乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異主要因為，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多預(yù)后越差，如腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者10年生存率可達75%，1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為48%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者≥4個僅15%〔7〕，故淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目影響著乳腺癌的分期及治療方案的選擇，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯體現(xiàn)了乳腺癌的原發(fā)腫瘤的生物學(xué)惡性程度較高，侵襲力較強，預(yù)后較差，同時乳腺癌的分子分型結(jié)合腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況更能探知預(yù)后〔4〕。青年乳腺癌比中老年乳腺癌具有更高的轉(zhuǎn)移率，說明青年乳腺癌較中老年乳腺癌病情進展迅速，在腫瘤較小時就有很強的轉(zhuǎn)移傾向〔8〕。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是乳腺癌外科手術(shù)治療的重要組成部分，但由于老年人往往合并多器官多臟器疾病，如糖尿病、心衰、高血壓等，不能耐受手術(shù)，術(shù)后較青年乳腺癌患者更容易形成上肢淋巴水腫、皮下積血、積液、皮瓣壞死等，造成手術(shù)創(chuàng)傷過大。故前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于老年人。同時，糾正保乳手術(shù)只使用于年青乳腺癌患者的觀點是不正確的。因為，年齡越大，保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)概率越小。老年乳腺癌不同分子亞型間腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故老年乳腺癌患者，不論其分子亞型，行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及保乳手術(shù)均能達到相同的治療目的，為縮小手術(shù)范圍及減少手術(shù)并發(fā)癥提供了依據(jù)〔9〕。青年乳腺癌患者多就診較晚，腫瘤進展快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且難以按照正規(guī)方案治療，導(dǎo)致遠期生存率低，尤其是合并妊娠和哺乳者更明顯〔10〕。因此，選擇合適的手術(shù)方式和輔助治療的綜合治療方案才能有效改善青年和老年乳腺癌的預(yù)后。

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6 陳偉財，何勁松.老年乳腺癌患者新輔助內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用〔J〕.中國癌癥雜志，2011;30(5):359-62.

7 孫 燕，石凱遠.中國腫瘤內(nèi)科進展(2011)〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:111-71.

8 李恩孝.惡性腫瘤分子靶向治療〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:358-78.

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10 何依珊，李孟圈.70歲以上乳腺癌不同分子亞型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(1):181-2.