臧運華，李淑景，唐 明，王兆凱，張連運，安 鑫

近年來缺血性腦卒中的發(fā)病率一直在增加，其致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且增加社會及家庭負擔(dān)［1］。卒中單元內(nèi)結(jié)合神經(jīng)康復(fù)治療的模式已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持［2］。但腦卒中的功能康復(fù)是一個連續(xù)和長期的過程，從急性期到恢復(fù)期、后遺癥期，如何選擇合適的康復(fù)方法和康復(fù)方案，使患者既能夠得到最大程度的恢復(fù)，同時又使有限的醫(yī)療資源得到合理的利用，是目前亟待解決的問題。本課題研究中風(fēng)后三級中醫(yī)綜合康復(fù)方案建立的可行性和有效性，為其臨床實施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）［3］；②西醫(yī)診斷符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點》［4］急性腦梗死診斷；③腦梗死的類型符合牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型中的部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct，POCI）；④年齡在35歲以上，75歲以下。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；②重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；③經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；④既往有腦梗死或?qū)缪∈?，留有明顯肢體功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者；⑥嚴(yán)重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆者；⑦目前正參加其他藥物研究治療者或病人及家屬對治療康復(fù)持消極態(tài)度，不能積極配合者。

1.2 一般資料 選擇2011年1月—2012年6月在青島市海慈醫(yī)療集團和膠南市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、急診及住院治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例急性腦卒中患者。其中男65例，女35例，年齡64.24歲±7.91歲。入選患者以隨機表的方法納入到試驗組和對照組。試驗組50例，男33例，女17例，年齡63.28歲±7.52歲；對照組50例，男32例，女18例，年齡65.20歲±8.25歲。入選病例均由患者或親屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 治療方法 課題組在青島市海慈醫(yī)療集團神經(jīng)內(nèi)科、針推康復(fù)科以及膠南市中醫(yī)院中風(fēng)康復(fù)科中風(fēng)病綜合治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)人員共同制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》：應(yīng)用康復(fù)、針灸、推拿、護理、健康教育的綜合治療。參與康復(fù)、針灸及推拿治療的醫(yī)師均探討統(tǒng)一培訓(xùn)。試驗組與對照組均進行西醫(yī)常規(guī)對癥治療。

試驗組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天進行第一級康復(fù)，主要在神經(jīng)內(nèi)科（或中風(fēng)科）病房進行?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予早期（生命體征穩(wěn)定后3d內(nèi)）床邊康復(fù)治療和針灸、推拿治療。同時予患者心理護理與康復(fù)。在發(fā)病后第15天～第28天進行第二級康復(fù)，根據(jù)患者的病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房或腦病康復(fù)室繼續(xù)康復(fù)治療和針灸、推拿治療。發(fā)病后第29天～第90天進行第三級康復(fù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)或是轉(zhuǎn)至家中進行康復(fù)，發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書籍，對家庭康復(fù)進行指導(dǎo)，幫助患者進行必要的功能訓(xùn)練和推拿治療，直至隨訪結(jié)束。

對照組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為康復(fù)治療期，只進行西醫(yī)第一級康復(fù)治療，結(jié)束后出院回家，不發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書籍，未進行后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 西醫(yī)康復(fù)治療方法 結(jié)合運動療法和作業(yè)療法的綜合方法。運動療法包括：①臥位和坐位良肢位的保持；②床上體位變化的訓(xùn)練；③床邊體位變化的訓(xùn)練；④床下體位變化的訓(xùn)練。作業(yè)療法包括：吃飯、梳洗、穿衣、床與輪椅轉(zhuǎn)移等日常生活活動，以及木工、針織等的手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文體娛樂方面的訓(xùn)練。一級康復(fù)以運動療法為主，包括良肢位的擺放、患肢的被動訓(xùn)練、健肢主動活動的訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、腰腹肌訓(xùn)練、翻身坐起、坐位平衡訓(xùn)練和站起訓(xùn)練等，以解決患者起床的功能，每次45min，每天1次，5次／周，共進行2周。在訓(xùn)練患者的同時，盡量教會患者家屬或護工正確的輔助訓(xùn)練及護理方法。二級康復(fù)主要包括平衡訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等，以解決患者行走功能，每次30min～45 min，每天2次，5天／周，共進行2周；三級康復(fù)主要以訓(xùn)練患者吃飯、梳洗、穿衣、床與輪椅轉(zhuǎn)移、處理個人衛(wèi)生等日常生活自理能力，每次30min～45min，每天2次，5天／周，共進行2個月。1.3.2 推拿手法 訓(xùn)練患肢各個關(guān)節(jié)、肌肉運動，以醒腦開竅，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，滋陰降火，養(yǎng)心安神，從而調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽，促進偏癱肢體運動功能的康復(fù)。

1.3.3 針灸治療 風(fēng)痰阻絡(luò)：針灸百會、風(fēng)池、風(fēng)府、豐隆、足三里、血海、膈俞。如伴有語言不利，快刺金津玉液。多用瀉法，或平補平瀉。風(fēng)火上擾：針灸百會、四神聰、曲池、足三里、陽陵泉、行間、太沖。多采用瀉法或平補平瀉。痰熱腑實：針灸百會、風(fēng)池、曲池、足三里、豐隆、內(nèi)庭、解溪。采用瀉法。氣虛血瘀：針灸關(guān)元、氣海、足三里、血海、膈俞、地機。采用補法或平補平瀉，適當(dāng)加用灸法。陰虛風(fēng)動：針灸百會、風(fēng)池、足三里、懸鐘、三陰交、太溪。補瀉兼施。

1.3.4 心理康復(fù)與護理 醫(yī)護人員應(yīng)針對患者具體情況，耐心護理，因人而異地做好中風(fēng)病的健康教育和戰(zhàn)勝疾病的思想工作，消除其思想顧慮；了解患者情緒狀況，對患者的不良情緒及時進行心理疏導(dǎo)；讓患者和家屬充分認識到康復(fù)訓(xùn)練對防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形、改善語言狀況、促進功能恢復(fù)的重要性，使其樹立康復(fù)信心。

1.4 主要觀察指標(biāo)及評定方法 對于每例樣本，日常生活能力量表（ADL）在入選時（V0），發(fā)病后第2周末（V1）、第4周末（V2）、第8周末（V3）、第12周末（V4）分別進行評價；Fugl－Meyer運動功能評分在V0、V2、V4評價。所有評定由統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師評測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗組患者2例失訪；對照組有1例腦梗死復(fù)發(fā)，2例失訪，所以在試驗組50例患者中，入組時50例，第4周49例納入分析，第8周、12周共48例納入分析；對照組50例患者中，在第8周共48例納入分析，12周47例納入分析。

2.1 兩組各階段ADL評分比較（見表1） 試驗組在入組時、第2周、第4周的ADL評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第8周、12周明顯低于對照組（P＜0.05）。試驗組第2周評分與入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第4周、8周、1 2周評分與入組時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組第2周評分與入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第4周、8周、12周評分評分與入組時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組各時段ADL評分比較（±s）分

表1 兩組各時段ADL評分比較（±s）分

組別 n 入組時 第2周 第4周 第8周 第12周試驗組 50 32.24±10.82 29.54±10.97 26.02±10.482） 21.14±8.312） 17.98±7.352）對照組 50 31.30±12.34 28.96±11.52 26.32±11.181） 25.31±11.451） 24.17±11.512）t值 0.404 9 0.257 9 0.137 4 2.039 5 2.741 1 P 0.686 4 0.797 0 0.891 0 0.041 4 0.006 1與入組時比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.2 兩組各階段Fugl－Meyer運動功能評分比較（見表2） 第4周試驗組與對照組Fugl－Meyer運動功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第12周試驗組Fugl－Meyer運動功能積分明顯高于對照組（P＜0.05）。試驗組第4周評分與入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第12周評分與入組時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組第4周、12周評分與入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組各階段Fugl－Meyer運動功能評分比較（±s）

表2 兩組各階段Fugl－Meyer運動功能評分比較（±s）

組別 入組時 第4周 第12周試驗組 72.51±24.96 79.77±20.94 89.17±13.911）對照組 71.66±27.67 75.88±27.57 79.72±26.32 t值 0.160 4 0.784 2 2.174 9 P 0.872 9 0.434 9 0.029 6與入組時比較，1）P＜0.01

3 討 論

隨著老齡化及生活水平不斷提高，中國腦卒中的發(fā)病率也不斷上升。很多患者由于醫(yī)療條件或者經(jīng)濟狀況的限制，雖經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，但并未進行早期康復(fù)治療；或早期康復(fù)治療后便出院，因缺乏基本的康復(fù)知識，常形成固定畸形或異常模式，導(dǎo)致生活不能自理。而研究發(fā)現(xiàn)［5］損傷后的腦皮層在外界環(huán)境的反饋作用下，不斷進行有利于功能恢復(fù)的自適應(yīng)重組過程。即使是在腦卒中的慢性恢復(fù)期，甚至到發(fā)病后的1年間，仍然存在神經(jīng)功能的改善和相應(yīng)腦功能的改變。因此，探索中風(fēng)病從急性期到恢復(fù)期甚至后遺癥期有效的康復(fù)治療方案尤其是中醫(yī)綜合康復(fù)方案成為目前醫(yī)學(xué)界的重要課題。

本研究制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》在青島地區(qū)試點應(yīng)用，采用三級康復(fù)的手段，取得較好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組經(jīng)過三級中醫(yī)綜合康復(fù)，患者日常生活能力量表積分逐漸降低，表明生活能力逐步提高，并從第4周就顯示出與入組時積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組予床邊康復(fù)兩周，未予進一步康復(fù)治療的患者，從第4周開始日常生活能力量表積分也逐步降低，生活能力逐步提高，但積分降低程度較試驗組?。坏?周、第12周試驗組、對照組積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果說明中醫(yī)綜合三級康復(fù)改善患者日常生活能力作用優(yōu)于單純兩周床邊康復(fù)，而這種作用在康復(fù)進行后8周、12周開始明顯。說明4周之后的繼續(xù)中醫(yī)綜合康復(fù)對患者有重要意義。

經(jīng)過三級中醫(yī)綜合康復(fù)，患者運動功能評分逐步升高，第4周時僅有升高趨勢，但較入組時差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而12周時較入組時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。僅經(jīng)過兩周床邊康復(fù)，患者隨著時間推移也有運動功能評分逐步升高趨勢，但第4周和第12周積分與入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明堅持長時間三級中醫(yī)綜合康復(fù)患者可明顯獲益，而僅僅短暫床邊康復(fù)，患者遠期療效（3個月）不理想。

發(fā)病4周左右，不管是經(jīng)過了中醫(yī)綜合康復(fù)還是單純西醫(yī)康復(fù)，患者的運動功能都恢復(fù)較緩慢，而日常生活能力相對恢復(fù)較快，說明日常生活能力的提高或許并不單純依賴運動功能的恢復(fù)，可能也與相關(guān)康復(fù)教育和護理有很大關(guān)系。

經(jīng)過三級中醫(yī)綜合康復(fù)，從第4周～第12周，患者日常生活能力和運動功能均恢復(fù)較快。說明三級康復(fù)療效更佳，第4周后的中醫(yī)綜合康復(fù)治療很有必要。3個月的康復(fù)治療期間，與對照組相比，試驗組患者的運動功能在后期仍有較為明顯的恢復(fù)，說明有效的康復(fù)治療促進了患者運動功能的再學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。而對照組只進行了兩周康復(fù)，未進行進一步康復(fù)和規(guī)范培訓(xùn)、教育，患者可能自發(fā)地進行某些運動功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，但往往不夠及時、不夠正確，活動量不足或過度。此外，部分患者不了解運動功能學(xué)習(xí)的原理和方法，常常發(fā)生誤用或廢用綜合征，加重了運動功能障礙及肢體畸形。很多患者和家屬不了解如何幫助患者居家生活，患者不會自己梳頭、穿衣、如廁等，這些都嚴(yán)重地影響了患者運動功能和日常生活能力的恢復(fù)進程。

本項研究中所采用的《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》將神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、Bobath治療方法、運動再學(xué)習(xí)方法及傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸、推拿，心理疏導(dǎo)及健康教育綜合地運用，可能有利于誘發(fā)來自皮膚和關(guān)節(jié)深、淺感受器的大量信息的傳入性活動以及來自大腦中樞的大量運動沖動信息的傳出性活動，促進梗死區(qū)周圍組織修復(fù)、代償與對側(cè)大腦皮質(zhì)功能替代，最終促進運動功能的重新恢復(fù)［6－8］；并使患者和家屬更加深入了解中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)在三個階段的不同作用，共同學(xué)習(xí)了三個階段的康復(fù)方法，增強了患者依從性。

規(guī)范的三級中醫(yī)綜合康復(fù)治療在急性缺血性腦卒中患者運動功能恢復(fù)的過程中具有重要的意義，能夠明顯地促進患者運動功能及日常生活能力的恢復(fù)。建議患者規(guī)范、持續(xù)進行康復(fù)治療12周以上。

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