楊江勝，朱祖福，張慧萍，陸強(qiáng)彬，孔 玉，張 林

急性腦梗死發(fā)病率高，治愈率低，致殘率、致死率高，治療費(fèi)用多，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。為尋求最優(yōu)的治療和管理模式，早在20世紀(jì)70年代～80年代，醫(yī)學(xué)專家就提出了臨床路徑的醫(yī)療管理新模式，它是一種可實(shí)施的臨床疾病診療標(biāo)準(zhǔn)化，是事先制定好的診療程序，用以描述對(duì)特定類型的病人提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)的方法［1，2］。我國(guó)衛(wèi)生部于2009年底啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作，目前已在全國(guó)范圍內(nèi)開展實(shí)施，腦梗死是衛(wèi)生部力行推廣的臨床路徑之一，為了能夠更多地了解臨床路徑管理方法在急性腦梗死中的有效應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將我科實(shí)施臨床路徑的急性腦梗死病例進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，腦梗死牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型參照英國(guó)Bamford等提出的OCSP進(jìn)行診斷［3］。既往史積分及伴發(fā)疾病積分方法參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》附件《伴發(fā)疾病評(píng)分及既往史評(píng)分》標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)，第一診斷為急性腦梗死；住院時(shí)間≤30d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行管理者；合并有其他重要臟器嚴(yán)重疾患轉(zhuǎn)科治療者；出院后失訪者。

1.3 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月住院治療的急性腦梗死患者560例，隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組，兩組患者性別、年齡、腦梗死分型、既往史評(píng)分、伴發(fā)疾病評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)基線資料比較

1.4 方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式進(jìn)行治療和管理。研究組實(shí)施臨床路徑模式接受治療和管理。按照衛(wèi)生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副高或以上的專科醫(yī)師、康復(fù)師及?？谱o(hù)理人員組成，制定出臨床路徑管理內(nèi)容，如治療、護(hù)理項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉、健康教育、出院計(jì)劃，以上項(xiàng)目均采用表格化線路圖表示，并以嚴(yán)格的時(shí)間來(lái)執(zhí)行。臨床路徑包含診療行為均以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》、《中國(guó)腦血管病防治指南》等為參考依據(jù)［5］。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS、進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)NIHSS量表評(píng)分將神經(jīng)功能缺損程度分為以下等級(jí)：①NIHSS評(píng)分≤4分為輕度；②NIHSS評(píng)分5分～14分為中度；③NIHSS評(píng)分≥15分為重度。日常生活能力（ADL）測(cè)評(píng)用Barthel指數(shù)（BI），根據(jù)BI評(píng)分將ADL能力依賴程度分為：①BI 100分，Ⅰ級(jí)，獨(dú)立；②75分～95分，Ⅱ級(jí)，輕度依賴；③50分～70分，Ⅲ級(jí)，中度依賴；④25分～45分，Ⅳ級(jí)，重度依賴；⑤0～20分，Ⅳ級(jí)，完全依賴。住院時(shí)間以天數(shù)為評(píng)價(jià)單位，住院費(fèi)用以總費(fèi)用為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療效果以患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、再住院率、病死率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較（見表2） 研究組患者住院天數(shù)要比常規(guī)組少，且在治療費(fèi)用方面也有下降優(yōu)勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者治療后住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較（±s）

組別 n 住院費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d）常規(guī)組 285 9 400.6±3 350.5 14.4±5.5研究組 275 8 550.5±2 680.5 10.5±3.9 t值 3.31 9.65 P 0.001 0.000

2.2 兩組治療3周后神經(jīng)功能缺損程度及BI比較（見表3）治療3周后研究組與常規(guī)組患者生活能力、神經(jīng)功能缺損程度、死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組治療3周后神經(jīng)功能缺損程度及BI比較 例

2.3 兩組治療3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較 3個(gè)月后研究組患者神經(jīng)功能改善、日常生活能力提高要優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），但3個(gè)月后再入院率、死亡率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較

3 討 論

本研究表明，腦梗死臨床路徑的實(shí)施可以有效減少住院天數(shù)、縮短治療周期、降低醫(yī)療費(fèi)用，與常規(guī)醫(yī)療管理模式比較有明顯優(yōu)勢(shì)，這與 Wilkinson等［6］研究觀點(diǎn)一致，我國(guó)人口眾多，衛(wèi)生資源貧乏，對(duì)于腦梗死這樣一個(gè)發(fā)病率、致殘率、致死率高，治療費(fèi)用多的可怕疾病，如何利用目前有限的醫(yī)療資源去更好地為患者服務(wù)，如何進(jìn)行科學(xué)有效的治療和管理，使他們更多獲益，是當(dāng)前面臨的重大課題。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用的管理策略，它的主要目的是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為的管理能力、減少疾病治療的延遲及資源的浪費(fèi)，找出最有成本效益的質(zhì)量模式。

本研究中，研究組與常規(guī)組治療3周后患者神經(jīng)功能缺損程度、生活能力比較無(wú)明顯差異，3個(gè)月后研究組患者神經(jīng)功能改善、生活能力提高要優(yōu)于常規(guī)組，一定程度上提高了療效，與郭建文等［7］研究結(jié)果基本一致。3周后，治療效果兩組基本相同，考慮可能與接受臨床路徑管理為時(shí)尚短，治療優(yōu)勢(shì)還未能相應(yīng)發(fā)揮，但隨著治療時(shí)間的延續(xù)，3個(gè)月后接受臨床路徑管理的患者神經(jīng)功能改善、生活能力提高較明顯，推測(cè)更遠(yuǎn)期治療效果可能更佳。也說(shuō)明，醫(yī)護(hù)人員按照臨床路徑執(zhí)行診療、護(hù)理、康復(fù)、檢驗(yàn)檢測(cè)等各項(xiàng)措施，其實(shí)就是嚴(yán)格按照診療常規(guī)、遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、按照臨床診療指南要求，最大程度優(yōu)化了診療護(hù)理環(huán)節(jié)，管理更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，提高了醫(yī)療質(zhì)量，使患者在規(guī)范化的管理中獲益。

另外，臨床路徑的實(shí)施有利于醫(yī)患和諧，在一定程度上滿足了患方的知情權(quán)，提高了滿意度，規(guī)范了臨床用藥，特別是神經(jīng)內(nèi)科的活血化瘀藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑的濫用，可以糾正醫(yī)療不正之風(fēng)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)療服務(wù)水平［8］。本研究中不足之處在于重癥進(jìn)展性腦梗死的病例數(shù)偏少，部分重癥進(jìn)展性腦梗死患者收住或轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，未能列入本組討論研究之列；另外本研究樣本為單中心，樣本量偏小，需今后進(jìn)行臨床大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步深入探究。

［1］De Bleser L，Depreitere R，De Waele K.Defining pathways［J］.Nurs M，2006，14（7）：553－563.

［2］林巖.臨床路徑方案及實(shí)施［J］.中國(guó)病案，2011，12（2）：18－19.

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［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì) 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－153.

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