顧永輝，黎 陽(yáng)，焦利兵，彭丹暉，林 飛，陳肖東，黃 冰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021)

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，肺葉切除術(shù)已成為治療肺癌的常用方法之一［1］。單肺通氣(OLV)用于胸外科手術(shù)在保證有效通氣的同時(shí)，可使術(shù)側(cè)肺萎陷便于手術(shù)操作，而且可減少分泌物及血液流入健肺，降低交叉感染與病灶擴(kuò)散的概率。麻醉過(guò)程中OLV 可造成缺氧性肺損傷，使通氣/血流比值下降，OLV 通氣方式對(duì)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)的影響是麻醉醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。為探討不同通氣麻醉對(duì)肺癌患者術(shù)后肺功能的影響，我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月～2011年4月在我院擇期行單側(cè)肺葉切除手術(shù)患者20例，男16例、女4例，年齡30～70歲，體質(zhì)量50～70 kg，體表面積(1.7±0.2)m2，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前肺功能正?；蜉p度通氣功能障礙，心、肝、腎功能無(wú)明顯異常，術(shù)后進(jìn)行有效的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。排除OLV 時(shí)SpO2＜90%、手術(shù)期間OLV＜2 h 或＞4 h、術(shù)中因出血較多導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者。將患者隨機(jī)分為OLV組與雙肺通氣(TLV)組各10例，兩組臨床資料有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組術(shù)前均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，全麻誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。OLV組插入雙腔支氣管導(dǎo)管，TLV組插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。兩組術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～14次/min，吸∶呼比為1∶2，PETCO2維持在35～45 mm-Hg。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫(kù)溴銨0.04～0.08 mg/kg。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組術(shù)中均監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、氣道阻力;術(shù)后患者進(jìn)入ICU 進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，待意識(shí)清楚、咳嗽反射活躍、呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。采用肺功能測(cè)定儀檢測(cè)患者術(shù)前(T0)及術(shù)后第1 天(T1)、第2 天(T2)、第3 天(T3)、第4 天(T4)、第5 天(T5)、第6 天(T6)、第7 天(T7)的肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(VC%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)、第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用t 檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 OLV組手術(shù)時(shí)間為(2.3±0.5)h，TLV組為(2.1±0.1)h，兩組手術(shù)時(shí)間比較P＞0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后VC%、FVC%、FEV1%、MVV%均明顯低于術(shù)前(P均＜0.05)，且隨時(shí)間變化呈緩慢回升趨勢(shì);FEV1/FVC 術(shù)后T1～T7高于T0(P 均＜0.05)。組間肺功能指標(biāo)比較P 均＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較(n=10，±s)

表1 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較(n=10，±s)

注:組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)與T0比較，* P＜0.05

3 討論

胸外科手術(shù)易引起患者呼吸生理紊亂，因術(shù)后肺組織容量減少、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙及手術(shù)創(chuàng)傷等而導(dǎo)致肺功能損害，嚴(yán)重者發(fā)生一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，現(xiàn)已引起國(guó)外對(duì)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥防治的重視［2］。OLV 是圍術(shù)期肺保護(hù)快速康復(fù)胸外科的重要措施，也是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。但OLV 在很大程度上滿足手術(shù)要求、并取得良好效果的同時(shí)，因其非生理性通氣方式可致肺內(nèi)分流量增加及PaO2降低等病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織缺氧，造成肺損傷等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，因此，評(píng)估胸外科手術(shù)患者的術(shù)前肺功能并分析影響術(shù)后肺通氣功能的因素有重要意義。

Miyoshi 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，肺葉或全肺切除術(shù)后(9±2)d，F(xiàn)VC%、FEV1%可恢復(fù)到術(shù)前的56.4%、58.9%，此現(xiàn)象可能是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，取消了胸帶包扎對(duì)胸廓的限制，術(shù)后傷口疼痛緩減及肺順應(yīng)性恢復(fù)的結(jié)果。Kushibe 等［5］認(rèn)為，肺癌患者行肺葉切除術(shù)后胸腔相對(duì)增加，產(chǎn)生了肺減容術(shù)后容積效應(yīng)，使肺容量相應(yīng)提高，進(jìn)而對(duì)患者的肺功能恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。此外，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解傷口的疼痛刺激，使患者提前翻身、坐起及下床活動(dòng)，有助于膈肌功能恢復(fù)，患者的咳嗽排痰能力提高、呼吸幅度增加，有助于肺功能恢復(fù)。疼痛是影響患者術(shù)后肺功能的主要因素，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)其術(shù)后肺功能早日恢復(fù)、降低并發(fā)癥有重要臨床意義［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VC%、FVC%、MVV%、FEV1%均低于術(shù)前，且術(shù)后第2 天降至約為術(shù)前的35%，與Miyoshi 等［4］報(bào)道結(jié)果相似，說(shuō)明術(shù)后早期患者的肺通氣功能指標(biāo)嚴(yán)重受損，其可能與肺葉切除術(shù)后早期手術(shù)造成的急性創(chuàng)傷、麻醉插管、麻醉藥物的殘留作用、呼吸肌麻痹、胸廓包扎過(guò)緊等因素有關(guān)。隨著時(shí)間推移，從第3 天起VC%、FVC%、MVV%、FEV1%均有緩慢回升趨勢(shì)，到術(shù)后第7 天達(dá)到術(shù)前的55%左右?？梢?jiàn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間是影晌肺功能的關(guān)鍵因素之一。

研究表明，肺功能指標(biāo)FEV1/FVC 術(shù)后T1～T7高于T0。FEV1/FVC 受FEV1與FVC 下降不一致的影響。正常人的FVC、VC 相等，患有哮喘或支氣管炎等阻塞性肺疾病者因用力呼氣時(shí)胸腔呈正壓，氣道易受動(dòng)力性壓迫而萎陷，易被分泌物堵塞，故FVC＜VC，F(xiàn)EV1/FVC 明顯下降。限制性肺疾病不常并發(fā)生氣道梗阻，也可導(dǎo)致FVC 降低;雖FEV 下降，但FEV1/FVC 仍正常［7］。術(shù)后患者肺組織炎癥、胸腔少許積液，引起肺組織受壓;手術(shù)及麻醉影響使肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺的順應(yīng)性降低;患者心理因素，自身畏懼疼痛不敢呼吸;開胸手術(shù)對(duì)胸廓造成的損害，嚴(yán)重抑制膈肌的活動(dòng)等，都是引起限制性通氣功能障礙的主要因素。肺葉切除術(shù)后肺容量明顯降低，以限制性通氣功能障礙表現(xiàn)為主［8］。因此，在綜合因素影響下，術(shù)后早期肺功能表現(xiàn)為FEV1/FVC 無(wú)明顯降低，甚至高于術(shù)前，此與限制性通氣功能障礙有關(guān)。本研究中的肺癌患者一般情況良好，兩組均行單側(cè)肺葉切除術(shù)，術(shù)后早期VC%、FVC%、MVV%、FEV1%、FEV1/FVC 恢復(fù)趨勢(shì)相似，提示OLV 對(duì)術(shù)后肺功能影響較小。OLV 作為一種特殊的人工呼吸方式，對(duì)呼吸生理的影響較復(fù)雜，特別是在術(shù)中對(duì)氧合作用的影響較多，在排除共存疾病的影響因素后，高齡、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。也有學(xué)者提出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素有大量吸煙、肥胖、術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、肺功能較差;另外，還與機(jī)械通氣時(shí)間、肺葉切除范圍等有關(guān)［10～12］?？梢?jiàn)，OLV 不能認(rèn)為是影響術(shù)后肺功能的重要因素。

綜上所述，行肺葉切除手術(shù)患者OLV 麻醉術(shù)后的VC%、FVC%、MVV%、FEV1%、FEV1/FVC 變化與TLV 麻醉無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明OLV 并非影響患者術(shù)后肺功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者行開胸術(shù)后早期肺功能變化的因素較多，術(shù)前作好預(yù)防措施，術(shù)中進(jìn)行合理的機(jī)械通氣與管理，術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛并加強(qiáng)肺功能的康復(fù)護(hù)理，有助于患者肺功能早日恢復(fù)。

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