貢小強(qiáng)，曹旭棟，徐東來(lái)，黃永輝

(1 金壇市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇金壇 213200;2 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院)

股骨粗隆間骨折(IFF)發(fā)生率約占全身骨折的1.44%［1］。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因常易發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，且傷后3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)16.7%［2］而逐漸被摒棄。目前，手術(shù)治療老年人IFF 在臨床上已被廣泛接受。2009年1月～2012年7月，我院采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)對(duì)20例老年IFF患者行內(nèi)固定術(shù)，收到較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的老年IFF 患者42例，男24例，女18例;年齡65～91歲，平均74.6歲。其中跌傷34例，交通傷8例;骨折位于左側(cè)22例、右側(cè)20例，按Evans-Jensen 分型Ⅰ型2例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例、Ⅳ型14例、Ⅴ型4例。術(shù)前有心血管系統(tǒng)疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，腦血管系統(tǒng)疾病4例，糖尿病5例。將42例患者隨機(jī)分為觀察組20例和對(duì)照組22例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行內(nèi)固定術(shù)治療，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P并固定于骨科牽引手術(shù)床上，在C 型臂X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位，透視見正側(cè)位對(duì)位、對(duì)線良好后常規(guī)消毒鋪巾。①觀察組:在大粗隆上方作4～5 cm 縱形切口，在大粗隆頂點(diǎn)略偏前內(nèi)側(cè)開口向股骨干置入導(dǎo)針，C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨近端髓腔擴(kuò)髓，在瞄準(zhǔn)器下把持PFNA 主釘順行插入股骨近端髓腔內(nèi)，C 型臂X 線機(jī)透視下調(diào)整PFNA 主釘深度及前傾角，使防旋刀片凹槽對(duì)準(zhǔn)股骨頸中下1/3，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，沿導(dǎo)針將股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔后將合適長(zhǎng)度的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)順時(shí)針直接打入，距離關(guān)節(jié)軟骨面5～10 mm 鎖定螺旋刀片;遠(yuǎn)端鎖釘動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定，C 型臂X 線機(jī)透視骨折端及內(nèi)固定物位置良好后沖洗切口并關(guān)閉。②對(duì)照組:在大粗隆下側(cè)方行長(zhǎng)10～14 cm 直切口，在C 型臂X 線機(jī)透視下，于距大粗隆下方1.5～2.0 cm 處，將動(dòng)力髖螺釘(DHS)導(dǎo)針按135°股骨頸干角定位后保持15°～20°前傾角鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后測(cè)量長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針鉆孔并攻絲，置入頭釘、側(cè)方鋼板，鉆孔后用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定股骨干，C 型臂X 線機(jī)透視證實(shí)骨折端及內(nèi)固定物位置良好后沖洗切口、置引流管并縫合切口。

1.3 圍術(shù)期處理及指標(biāo)觀察 ①圍術(shù)期處理:入院后均行患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極治療內(nèi)科疾病，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間在傷后4～10 d;術(shù)前30 min～2 h 預(yù)防性靜滴抗生素。術(shù)后24 h 皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，每天1 次，持續(xù)1 周左右;靜滴抗生素24～72 h;第3 天開始進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，1個(gè)月后根據(jù)X 線片骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重活動(dòng)鍛煉。②指標(biāo)觀察:術(shù)后所有病例均獲得隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月評(píng)定髖關(guān)節(jié)Harris［3］功能評(píng)分;術(shù)后1個(gè)月行X 線檢查判定骨折復(fù)位質(zhì)量，解剖復(fù)位，骨折端對(duì)位和對(duì)線良好為優(yōu);骨折塊移位＜1 cm，骨折端對(duì)位和對(duì)線可為良;骨折塊移位＞1 cm，骨折端存在內(nèi)外翻或前后成角為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用成組t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組骨折愈合時(shí)間分別為12、4、14、1個(gè)月，P＞0.05。兩組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)，但手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t 值分別為4.157、26.094、9.588(P 均＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分比較(±s)

2.2 骨折復(fù)位質(zhì)量 觀察組優(yōu)15例、良4例、差1例，優(yōu)良率為95%;對(duì)照組優(yōu)16例、良4例、差2例，優(yōu)良率為90.9%。兩組優(yōu)良率相比，P＞0.05(χ2=0.01)。

3 討論

IFF 保守治療并發(fā)癥多，易危及生命。故只要患者全身?xiàng)l件許可，臨床上多主張?jiān)缙谛袃?nèi)固定手術(shù)［4，5］，以期最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。IFF的內(nèi)固定方法較多，目前常見的內(nèi)固定物主要有兩大類，其一為釘—板類，如DHS 系統(tǒng)、股骨近端接骨板;另一類為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如Gama 釘、PFNA 系統(tǒng)，每種內(nèi)固定方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)。其中DHS 內(nèi)固定術(shù)屬于髓外固定方法，手術(shù)創(chuàng)傷較大。DHS 系統(tǒng)固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，起到張力帶作用，在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整時(shí)可對(duì)骨折端持續(xù)進(jìn)行靜力和動(dòng)力加壓，由于內(nèi)側(cè)板和螺釘固定于股骨干，載荷由釘板傳至股骨干，可減少骨折處的剪力而有利于骨折愈合［6，7］;然而，由于其抗扭轉(zhuǎn)力差，且不能防止軸向的短縮移位，對(duì)于不穩(wěn)定骨折常導(dǎo)致股骨頭切割、髖內(nèi)翻、骨折移位［8］，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損時(shí)則有可能由于應(yīng)力集中而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、螺釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，故股骨內(nèi)側(cè)缺損病例不宜行DHS 內(nèi)固定術(shù)。DHS 內(nèi)固定手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，所需費(fèi)用較少，治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定，失敗率低于5%［9］。

PFNA 系統(tǒng)是AO/ASIF 于2004年在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上開發(fā)出來(lái)的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)合了髖螺釘與髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，屬于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)，并由側(cè)方固定改為髓內(nèi)固定，使力臂縮短、應(yīng)力減小，設(shè)計(jì)上更符合生物力學(xué)的要求;在股骨頸內(nèi)應(yīng)用可承重的股骨頸螺釘和抗旋轉(zhuǎn)的髖部螺釘，并配以末端的特殊設(shè)計(jì)，增加了骨折端的加壓、抗拉能力，可防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭骨折塊的旋轉(zhuǎn)切割［10，11］。PFNA 具有髓內(nèi)中心位固定的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，其螺旋刀片可在骨折端加壓，阻止或延緩旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的股骨頭切割，尤其適用于伴骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折［12］。與DHS 系統(tǒng)相比，PFNA 系統(tǒng)因有精確的定位裝置而具備手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、局部血循環(huán)保護(hù)好和固定更牢靠等優(yōu)點(diǎn)［13］;但由于其螺旋刀片無(wú)加壓作用，對(duì)閉合復(fù)位質(zhì)量要求高，且單釘系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)力不及雙釘系統(tǒng)、有頭釘切出之慮。

本研究顯示，兩組骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分及骨折復(fù)位質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組手術(shù)時(shí)間短、出血量少、切口長(zhǎng)度小。提示對(duì)于穩(wěn)定性IFF，PFNA 和DHS 兩種內(nèi)固定手術(shù)均能取得良好的治療效果，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都較低，但前者創(chuàng)傷小、安全性高，且更適合骨質(zhì)疏松型、不穩(wěn)定性IFF。

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