常秋芳

外傷致年輕恒前牙冠折在臨床工作中比較常見(jiàn)，如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致牙根發(fā)育停止、根尖周病變，甚至出現(xiàn)牙根吸收，所以在處理年輕恒牙外傷時(shí)應(yīng)根據(jù)外傷的類型、程度以及牙根發(fā)育情況等因素制定出切實(shí)可行的治療方案。本文對(duì)2006～2011年37例42顆年輕恒前牙外傷冠折的患者采用不同的方法治療，進(jìn)行臨床觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006-2011年來(lái)我院口腔科就診的年輕恒前牙外傷冠折患者37例42顆牙，男22例，女15例，年齡8～11歲，其中上頜中切牙31顆，上頜側(cè)切牙8顆，下頜中切牙3顆。病變情況按Ellis分類法，1類輕度牙冠折斷:牙釉質(zhì)折斷或達(dá)牙本質(zhì)表層，計(jì)7顆;2類中度牙冠折斷:牙冠折斷達(dá)牙本質(zhì)，未露髓，計(jì)13顆;3類重度牙冠折斷達(dá)牙本質(zhì)，伴露髓，計(jì)17顆;4類外傷引起牙髓病變，計(jì)5顆。牙根均未發(fā)育完成，無(wú)根尖病變，無(wú)牙齒移位，外傷時(shí)間1 h～7 d。

1.2 治療方法 治療前了解牙外傷情況，檢查判斷牙髓狀況，并拍X線牙片，觀察牙根發(fā)育狀況，有無(wú)根折和根尖周組織病變。對(duì)1類輕度冠折達(dá)牙本質(zhì)表層的外傷牙，先將斷端處的牙釉質(zhì)備制成斜面，在暴露的牙本質(zhì)表面涂布粘結(jié)劑，釉質(zhì)表面酸蝕，然后用光固化樹(shù)脂直接修復(fù)。2類中度冠折，行間接蓋髓，斷面用生理鹽水清潔，干燥后用光固化氫氧化鈣或玻璃離子覆蓋暴露的牙本質(zhì)，酸蝕后用光固化樹(shù)脂修復(fù)。3類重度冠折，行活髓切斷術(shù)，參考Cvek方法［1］，局部浸潤(rùn)麻醉下，用生理鹽水清潔牙冠折斷面，打開(kāi)活切包后用滅菌高速渦輪鉆將表面牙髓去除1～2 mm，生理鹽水沖洗止血，消毒棉加壓止血干燥，然后在牙髓斷面上放置活髓保存劑，其主要成分為氫氧化鈣和碘仿。用氧化鋅和磷酸鋅水門汀墊底，再用光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)，可恢復(fù)原狀，也可只覆蓋牙本質(zhì)斷面，以防脫落。4類外傷引起牙髓病變，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，先去除根管內(nèi)感染牙髓，根據(jù)情況當(dāng)時(shí)或一周后用vitpex糊劑根充，用氧化鋅和磷酸鋅水門汀墊底，玻璃離子暫時(shí)充填。

1.3 定期復(fù)查 術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12月，此后每年復(fù)查1～2次，直到牙根完全形成。復(fù)查內(nèi)容:主訴癥狀，牙髓活力情況，有無(wú)根內(nèi)外吸收及根管內(nèi)鈣化，根尖周組織病變情況，切髓斷面下方有無(wú)牙本質(zhì)橋形成及增厚的情況，根管內(nèi)糊劑吸收的情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療成功標(biāo)準(zhǔn)參考de Blanco LP［2］:沒(méi)有臨床癥狀和體征，牙髓活力測(cè)試正常，X-線片示可見(jiàn)鈣化屏障形成，髓腔及根管壁厚度增加，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根無(wú)內(nèi)外吸收和鈣化，根尖周無(wú)病變。失敗:有臨床癥狀，或牙髓無(wú)活力，或X線片示無(wú)牙本質(zhì)橋形成，或根尖周出現(xiàn)病變，或根內(nèi)外發(fā)生吸收。

2 結(jié)果

表1 各類外傷牙治療方法及療效結(jié)果(例，%)

3 討論

由于年輕恒牙的牙本質(zhì)較薄，離牙髓腔近，加之牙本質(zhì)小管較粗大［3］，所以外界的物理、化學(xué)、微生物的刺激極易通過(guò)牙本質(zhì)小管傳入牙髓，使牙髓產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此，年輕恒牙外傷暴露牙本質(zhì)后，不論面積大小，一定要進(jìn)行護(hù)髓治療［3］，而盡早行間接蓋髓治療是最有效的方法。對(duì)于1類外傷的治療是直接將粘結(jié)劑涂布于暴露的牙本質(zhì)表面，研究發(fā)現(xiàn)這種方法能促進(jìn)未暴露的牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì)［4］。但是無(wú)論冠折程度大小都存在牙齒震蕩，牙周組織及牙髓組織損傷，可造成治療失敗，1類外傷出現(xiàn)1例治療失敗，考慮牙齒震蕩損傷較重，牙周間隙血管斷裂出血引起牙髓組織感染或壞死，牙根不再繼續(xù)發(fā)育。2類外傷出現(xiàn)2例治療失敗，考慮冠折部位暴露于口腔環(huán)境中，受到理化及微生物等因素的刺激，容易引起牙髓病變，也可能受到較重的震蕩損傷，引起牙髓退變、炎癥或壞疽［5］。

年輕恒牙冠折露髓時(shí)，只要牙髓有活力，無(wú)論露髓孔大小、露髓時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)盡力保存生活牙髓［6］。直接蓋髓術(shù)不易成功，治療失敗后往往造成全牙髓的感染［7］，所以保存活髓甚至根部部分活髓是年輕恒牙冠折露髓治療的首選。3類外傷出現(xiàn)1例治療失敗，這與牙齒的創(chuàng)傷程度有關(guān)，冠折露髓的牙，同時(shí)伴有牙周、牙髓的損傷，如果創(chuàng)傷嚴(yán)重牙髓和牙周的修復(fù)能力下降，可導(dǎo)致牙髓壞死。1例暫封物和(或)充填物脫落，未及時(shí)就診繼發(fā)感染引起牙髓壞死。

對(duì)于4類外傷引起牙髓病變，采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，氫氧化鈣做為誘導(dǎo)劑，其作用是控制根管內(nèi)感染，消除包括殘留根尖端牙髓、牙乳頭、尖周組織炎癥，恢復(fù)并促進(jìn)它們的修復(fù)功能，從而達(dá)到使根尖繼續(xù)發(fā)育或根端閉合的目的［3］。對(duì)于蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)失敗者，也可用此法誘導(dǎo)牙根繼續(xù)完成發(fā)育。本組失敗病例與根尖病變嚴(yán)重、牙乳頭活力喪失有關(guān)。

［1］ Cvek M.A clin ical report on part ial pulpot omy and capping w ithcalcium hydroxide in permanent incisors w ith com plicated crownfracture.J Endod，1978，4(8):232-237．

［2］ de Blanco LP.Treatment of crow n f ractures w ith pulp exposure.OralSurg Oral M ed Oral Pathol，1996，82(5):564-568．

［3］ 石四箴.兒童口腔醫(yī)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:135-136，126．

［4］ 葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:523．

［5］ 樊明文.牙體牙髓病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:229．

［6］ 楊如美.年輕恒前牙冠折損傷程度和露髓時(shí)間對(duì)活髓切斷術(shù)療效的影響.口腔醫(yī)學(xué)研究，2003，19(1):66-67．

［7］ 時(shí)清，陳玫.兒童牙外傷臨床治療.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011，4(1):10-15．