薛鋼 王朝霞

腦梗死是指各種原因引起腦動脈管腔的狹窄或閉塞，在側(cè)枝循環(huán)不足以起到代償性的供血情況下，出現(xiàn)該動脈所供應的局部腦組織發(fā)生缺血性壞死。約50%以上的腦梗死患者伴有頸動脈狹窄，70%的患者合并顱內(nèi)外動脈狹窄［1，2］。因此，明確腦梗死的病因，對腦梗死的防治尤為重要?，F(xiàn)將56例腦梗死患者的腦數(shù)字減影血管造影(DSA)資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例腦梗死患者為2009年8月至2012年7月我院的住院患者，其中男46例，女10例，平均年齡為(56.3±9.5)歲。均符合文獻［3］的診斷標準。所有患者均行頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查，病因高度懷疑為顱內(nèi)-外動脈粥樣斑塊脫落或血流動力學性末梢低灌注所致。發(fā)病時的主要癥狀為偏身肢體麻木無力，伴或不伴言語不清，眩暈、意識喪失，雙眼視物模糊，有高血壓病40例，占71.4%，長期吸煙19例，占33.9%，有既往卒中史11例，占19.6%，冠心病9例，占16.1%，有酗酒史8例，占14.2%，糖尿病7例，占12.5%，高脂血癥4例，占7.14%。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死36例，椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死20例。

1.2 檢查方法 所有患者均行DSA檢查，包括主動脈弓、頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、鎖骨下動脈(SUB)、椎動脈(VA)，必要時行頸外動脈造影，一般均為兩個投照位置:即前后位和側(cè)位。根據(jù)DSA結(jié)果，計算下列各顱內(nèi)-外動脈狹窄率:CCA、ICA、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、SUB、椎動脈、基底動脈(BA)。

1.3 狹窄率的判定標準動脈狹窄率的計算參照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法(NASCET)［4］，即:［1-(最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)］×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù)，差異顯著性檢驗采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 全部腦梗死患者DSA結(jié)果 56例患者中除5例未見動脈明顯狹窄外，17例(30.4%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞，16例(28.6%)為單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，18例(32.1%)表現(xiàn)為顱內(nèi)-外動脈多發(fā)性狹窄或閉塞。

顱內(nèi)-外各動脈狹窄分布情況，見表1。顱外動脈狹窄或閉塞高于顱內(nèi)動脈(53.1%、46.9%)，見表2。

2.2 前循環(huán)腦梗死患者DSA結(jié)果 36例患者中除3未見動脈狹窄外，6為單純顱外動脈狹窄或閉塞，15為單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，12為顱內(nèi)-外動脈多發(fā)性狹窄或閉塞。36例中2例頸動脈動脈瘤，1例有做大腦中動脈M2動脈瘤。顱內(nèi)-外動脈狹窄分布情況，見表3。

2.3 后循環(huán)腦梗死患者DSA結(jié)果 后循環(huán)腦梗死20患者中除2造影結(jié)果基本正常外，6為單純顱外動脈狹窄或閉塞，1例為單純顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，13例為顱內(nèi)-外動脈多發(fā)性狹窄或閉塞。其中2有基底動脈起始段夾層動脈瘤。顱內(nèi)-外動脈狹窄分布情況，見表4。

表1 56例腦梗死患者顱內(nèi)-外動脈狹窄分布情況

表2 前、后循環(huán)腦梗死與顱內(nèi)-外動脈狹窄分布情況

表3 前、循環(huán)患者顱內(nèi)外動脈狹窄分布情況

表4 后循環(huán)患者顱內(nèi)外動脈狹窄分布情況

3 討論

腦梗死是急性腦血管病中最常見的一種，其病死率為30%，致殘率40%，存活者的復發(fā)率為50%。一般認為，至第三次發(fā)病時，將近有100%患者存在不同程度的后遺癥。腦梗死的發(fā)病機制主要為①動脈壁病變，是血栓形成的關(guān)鍵因素。②血液成分的變化，血液粘稠度增高，可促進血栓的形成。③血流動力學異常，主要指血壓下降，血流緩慢，導致動脈病變血栓形成。因此，積極尋找腦梗死的病因進行治療至關(guān)重要。DSA顯示，前循環(huán)腦梗死可并存椎基底動脈系統(tǒng)動脈狹窄或閉塞;反之，后循環(huán)腦梗死可并存頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈狹窄或閉塞，甚至腦梗死是顱內(nèi)前、后循環(huán)系統(tǒng)之間發(fā)生“盜血”所致，支持李圣賢等［5］的報道。在全部腦梗死患者中，顱外動脈狹窄(53.1%)稍高于顱內(nèi)動脈狹窄(46.9%)。在前循環(huán)腦梗死組，顱內(nèi)動脈狹窄(58.4%)稍高于顱外動脈狹窄(41.6%)，以單純顱內(nèi)動脈病變多見，單純顱外動脈病變及顱內(nèi)-外動脈多發(fā)性病變次之。在后循環(huán)腦梗死組，顱外動脈狹窄(69.8%)明顯高于顱內(nèi)動脈狹窄(30.2%)，顱內(nèi)-外多發(fā)動脈病變明顯多于單純顱內(nèi)動脈病變及單純顱外動脈病變。側(cè)枝循環(huán)在頸部或顱內(nèi)血管閉塞時起到重要的作用。側(cè)枝循環(huán)包括顱內(nèi)吻合，顱內(nèi)-顱外吻合以及顱外吻合。當代償作用好，吻合枝多，則形成腦梗死幾率小，否則相反。Wong［6］對705例華人卒中患者超聲分析，單純顱內(nèi)動脈病變?yōu)?7%，顱內(nèi)-外聯(lián)合病變?yōu)?0%，單純顱外動脈病變?yōu)?.3%。王桂紅等［7］對DSA發(fā)現(xiàn)大動脈病變的171例分析，顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率(80.7%)明顯高于顱外動脈(56.1%)。上述2篇報道認為華人在缺血性腦血管病中，存在更多的顱內(nèi)動脈病變，與本結(jié)果的差異，可能與檢測手段和研究對象不同有關(guān)。本研究表明，不同系統(tǒng)的腦梗死患者，其顱內(nèi)-外動脈狹窄的發(fā)生率是不同的。但因樣本數(shù)量有限，尚需擴大病例。

DSA雖為診斷腦血管病變的金標準，但由于其創(chuàng)傷性和費用高，尚不能成為常規(guī)檢查手段。非創(chuàng)傷性成像技術(shù)已被廣泛應用于篩選檢查顱外動脈粥樣硬化，及其合并癥患者。各項技術(shù)都有其明顯優(yōu)點和不足［8］。高分辨率MRI、MRA、頸動脈雙向超聲彩色多普勒血流成像、血管內(nèi)超聲都被推薦為可疑顱頸動脈粥樣硬化時進行基本診斷的檢查方法［9-11］。本研究對顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞的56例腦梗死患者行DSA檢查，陽性率較高，表明TCD和CDFI可作為缺血性腦血管病介入診斷治療前、后重要的普查篩選手段。目前血管造影仍是最準確的評估主動脈弓及弄清顱內(nèi)循環(huán)的技術(shù)。

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