常亮

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，具有促進(jìn)新陳代謝和生長發(fā)育、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性等生理功能［1］。臨床醫(yī)學(xué)上所稱的甲狀腺疾病多指甲狀腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺炎癥等疾病。該病多發(fā)于女性群體，臨床上以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)術(shù)式切口正好顯露于頸前，有礙美觀。隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，我院近年采用改良過的內(nèi)鏡下小切口手術(shù)治療甲狀腺，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，表現(xiàn)出巨大的優(yōu)越性，具體見以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選資料為2009.03-2011.06期間在我院住院進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者162例，入選標(biāo)準(zhǔn)為:①CT檢查顯示腫塊直徑＜4 cm。②腫塊下緣位于胸骨切跡上面，邊界清晰可見，質(zhì)地硬度為中等及以下，觸碰時(shí)無明顯痛感。③單個(gè)結(jié)節(jié)，隨吞咽活動(dòng)較好。④無甲狀腺手術(shù)治療史。根據(jù)手術(shù)方法均分為2組:①傳統(tǒng)組:男26例，女55例;年齡19～76歲，平均(42.6±1.9)歲;甲狀腺腫塊部位為:左側(cè)36例，右側(cè)31例，峽部8例，雙側(cè)6例，腫瘤平均直徑(3.4±0.9)cm。②內(nèi)鏡組:男29例，女52例;年齡20～74歲，平均(45.1±2.8)歲;甲狀腺腫塊部位為:左側(cè)37例，右側(cè)31例，峽部9例，雙側(cè)4例，腫瘤平均直徑(3.21.1)cm。

1.2 手術(shù)方法 ①傳統(tǒng)組:本組行傳統(tǒng)開放式甲狀腺腫瘤切除術(shù)，患者行插管全麻后，取平臥位，頭部稍抬高，在胸骨切跡上方4 cm處做一長約7 cm的切口(弧形)，然后在頸深筋膜與頸闊肌間游離上下皮瓣，切開頸白線后進(jìn)行常規(guī)腫塊、腺葉切除，留置引流管引流。②內(nèi)鏡組:本組行內(nèi)鏡下小切口手術(shù)，麻醉方法及體位同上。在胸骨切跡上方2 cm左右做一長約2.5 cm的橫形切口，其后上下游離3 cm，切開頸白線看到甲狀腺組織后，用懸吊式吊鉤往前拉開雙側(cè)甲狀舌骨肌［2］，以充分暴露出甲狀腺組織，擴(kuò)大手術(shù)視野。其后將內(nèi)江置入切口中，在內(nèi)鏡下進(jìn)行甲狀腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)畢觀察術(shù)腔無出血后取出內(nèi)鏡，并在內(nèi)鏡下縫合切口。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后半年進(jìn)行電話隨訪，記錄患者對術(shù)后瘢痕恢復(fù)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組別間項(xiàng)目比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效性及經(jīng)濟(jì)性比較 本文內(nèi)鏡組手術(shù)均順利、成功進(jìn)行，無轉(zhuǎn)術(shù)式案例，傳統(tǒng)組術(shù)中則有6例轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下小切口手術(shù)。研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組手術(shù)切口(3.1±0.5)cm及術(shù)中出血量(23.1±9.5)ml顯著小于傳統(tǒng)組(P＜0.01)，但手術(shù)時(shí)長和住院費(fèi)用則明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后24 h內(nèi)，2組均無甲狀腺旁損傷發(fā)生，內(nèi)鏡組僅出現(xiàn)4例聲音嘶啞，發(fā)生率為6.7%，傳統(tǒng)組則出現(xiàn)2例聲音嘶啞，3例嗆水，總發(fā)生率為8.3%，2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.86，P=0.0689)。

2.3 術(shù)后瘢痕恢復(fù)滿意度 術(shù)后瘢痕恢復(fù)滿意度上，內(nèi)鏡組非常滿意度75.3%及總滿意度90.1%均明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不滿意度9.9%則顯著低于傳統(tǒng)組(P ＜0.01)，見表2。

表1 組別間臨床觀察項(xiàng)目比較(±s)

表1 組別間臨床觀察項(xiàng)目比較(±s)

組別 例數(shù) 切口大小(cm) 手術(shù)時(shí)長(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院費(fèi)用(元)81 6.8±0.6 81.3±21.6 46.9±11.9 6231.6±962.3內(nèi)鏡組 81 3.1±0.5 112.6±22.9 23.1±9.5 9687.3±1219.4 χ2值 9.13 7.26 7.92 6.58 P值傳統(tǒng)組0.0086 0.0138 0.0113 0.0321

表2 手術(shù)瘢痕恢復(fù)滿意度(例，%)

3 討論

頸部組織與許多重要血管、神經(jīng)緊密相連，因此在解剖組織和手術(shù)操作上均有很高的精細(xì)性要求。甲狀腺手術(shù)通常被限制在一個(gè)相對狹小的空間中，在內(nèi)鏡技術(shù)尚未普及時(shí)，進(jìn)行開放式手術(shù)時(shí)，為保證良好的手術(shù)視野，手術(shù)切口通常都較大。本文傳統(tǒng)組切口平均長度即長達(dá)(6.8±0.6)cm。傳統(tǒng)手術(shù)在效果上并無可質(zhì)疑之處，但其主要問題集中在術(shù)后大切口的恢復(fù)及頸部美觀上，這也正是困擾采用此種術(shù)式的患者尤其是女性患者的主要問題。本文中，傳統(tǒng)組患者的瘢痕恢復(fù)不滿意率就相對較高。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及其在臨床手術(shù)上的廣泛應(yīng)用，甲狀腺手術(shù)開始逐漸拋棄傳統(tǒng)開放式手術(shù)走上微創(chuàng)手術(shù)治療道路上來。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下小切口的切口位置選擇更為合理，在內(nèi)鏡的配套操作下，能獲得較好的手術(shù)視野，具有創(chuàng)傷小、對手術(shù)周邊組織干擾小、患者耐受力強(qiáng)、并發(fā)癥少、術(shù)后切口恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，無礙于術(shù)后頸部美觀，尤其適應(yīng)用女性患者群體［3］。但是該種方法存在著手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，對患者的經(jīng)濟(jì)能力及耐受能力也提出了挑戰(zhàn)。由此可知，傳統(tǒng)開放式手術(shù)與內(nèi)鏡下小切口手術(shù)各有優(yōu)劣勢，但從整體上開看，在身體及經(jīng)濟(jì)狀況允許的前提下，小切口手術(shù)能更為明顯的減輕術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后切口瘢痕恢復(fù)，美容效果更佳，值得臨床推廣。

［1］ 吳岳光.超聲刀輔助低位小切口甲狀腺手術(shù)的體會(huì)．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，6(01):123-125．

［2］ 高力.改進(jìn)的Miccoli術(shù)式治療甲狀腺良性疾?。t(yī)科理論與實(shí)踐，2011，6(9):470-475．

［3］ 陳睿.小切口規(guī)范化手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)．右江醫(yī)學(xué)，2011，12(01):89-91．