瞿中成 (遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心胸外科，貴州 遵義 563000)

胸腺瘤中惡性腫瘤約占30%，組織學(xué)類型多變且形態(tài)復(fù)雜，具有潛質(zhì)的惡性腫瘤特征，因此需安全有效地手術(shù)切除〔1，2〕。傳統(tǒng)手術(shù)一般采用胸正中、前外側(cè)、后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口或者腋下切口進(jìn)行剖胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)慢〔3〕，而老年胸腺瘤患者對(duì)手術(shù)耐受較差，故應(yīng)選擇損傷較小的術(shù)式。隨著顯微外科理念的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于胸外科手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔4〕。但目前未有對(duì)老年胸腺瘤電視胸腔鏡輔助手術(shù)切除與傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除的近遠(yuǎn)期療效比較的研究。故本研究比較兩種術(shù)式治療老年胸腺瘤的近遠(yuǎn)期療效，為老年胸腺瘤手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2010年5月至2012年5月收治的75例老年胸腺瘤患者(51例來源于遵義市第一人民醫(yī)院，24例來源于進(jìn)修期間中科院腫瘤醫(yī)院)，其中男42例，女33例，年齡61～74歲，平均年齡(67.5±6.3)歲;組織學(xué)類型:A型8例，AB型13例，B1型17例，B2型21例，B3型16例;包膜內(nèi)胸腺瘤43例，突破包膜外的浸潤(rùn)性胸腺瘤32例;24例伴有前縱隔腫塊，重癥肌無力18例，42例伴有胸痛、氣促等非特異癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理學(xué)確診;(2)未合并手術(shù)禁忌證;(3)術(shù)前均未行放化療;(4)簽署知情同意書;(5)有完整的隨訪資料。排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及治療依從性較差者。

依據(jù)隨機(jī)表將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，兩組的例數(shù)、男女比例、病情等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料情況比較(n)

1.2 方法 兩組均給予全麻處理，行常規(guī)氣管插管和頸內(nèi)靜脈置管，患者取側(cè)臥位。微創(chuàng)組給予電視胸腔鏡輔助手術(shù)切除:保持健側(cè)單肺通氣，于第6、7肋間隙腋后線置入胸腔鏡，根據(jù)病灶位置等確定操作套管切口部位，采用卵圓鉗鈍性聯(lián)合電凝鉤銳性分離手法切除胸腺瘤，并從預(yù)選套口中取出并置于標(biāo)本袋內(nèi)。傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除胸腺瘤，根據(jù)腫瘤位置選擇正中劈胸骨、腋下、前外側(cè)、后外側(cè)切口，直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析兩組的手術(shù)常規(guī)指標(biāo)，術(shù)后一般情況、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效，同時(shí)采用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)手術(shù)前后的生活質(zhì)量。手術(shù)常規(guī)指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率。術(shù)后一般情況包括:術(shù)后疼痛情況VAS評(píng)分、引流管留置時(shí)間、引流量和住院時(shí)間。通過隨訪統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，并行 χ2檢驗(yàn);其余指標(biāo)均以±s表示并行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)組(P＜0.05，P＜0.01)，且兩組的手術(shù)成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。微創(chuàng)組有2例因腫瘤較大且出現(xiàn)嚴(yán)重粘連行中轉(zhuǎn)開腹。微創(chuàng)組的術(shù)后一般情況均優(yōu)于傳統(tǒng)組，其中VAS評(píng)分和引流量均低于傳統(tǒng)組(P＜0.05，P＜0.01)，引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)重癥肌無力危象。傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例呼吸衰竭、2例肺部感染和3例上肢運(yùn)動(dòng)障礙，微創(chuàng)組僅有1例上肢運(yùn)動(dòng)障礙報(bào)道，對(duì)癥治療后癥狀緩解。微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(2.63%vs 18.92%，P ＜0.05)。

表2 兩組的手術(shù)常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組的手術(shù)常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

與傳統(tǒng)組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)成功率〔n(%)〕VAS評(píng)分(分)引流管留置時(shí)間(d) 引流量(ml) 住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組 37 153.76±23.61 12.42±3.28 135.17±21.47 36(97.30)8.68±1.23 4.35±0.75 337.06±78.43 7.43±1.52微創(chuàng)組 38 118.45±25.291) 5.37±0.621) 75.43±17.692) 36(94.74) 4.24±0.961) 2.27±0.691) 182.63±57.502) 4.68±1.241)

2.3 兩組的隨訪遠(yuǎn)期療效 截止2012年12月，隨訪時(shí)間7～30個(gè)月，平均(16.3±5.8)個(gè)月，共復(fù)發(fā)7例，死亡5例。傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組分別有4例(10.81%)和3例(7.89%)復(fù)發(fā)，3例(8.11%)和2例死亡(5.26%)，兩組復(fù)發(fā)率和死亡率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組護(hù)理前后的生活質(zhì)量情況 除傳統(tǒng)組的精神健康外，兩組術(shù)后的生活質(zhì)量各因子及總體得分均高于手術(shù)前;兩組術(shù)前生活質(zhì)量各因子和總體得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但除術(shù)后活力和情感職能外，微創(chuàng)組生活質(zhì)量各因子及總體評(píng)分均高于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量情況比較(±s)

表3 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量情況比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與傳統(tǒng)組比較:3)P＜0.05

術(shù)后生理功能 66.74±11.25 74.62±13.701) 68.53±9.91 87.82±14.672)3)因子 傳統(tǒng)組(n=37)術(shù)前 術(shù)后微創(chuàng)組(n=38)術(shù)前生理職能 72.85±9.88 79.54±9.801) 71.29±10.38 84.55±12.722)3)軀體疼痛 54.62±10.07 63.82±12.821) 56.14±11.20 75.64±13.352)3)總體健康 64.83±10.60 69.27±13.351) 63.28±11.38 73.63±14.642)3)活力 47.26±11.73 63.54±13.091) 48.59±12.30 65.79±12.562)社會(huì)功能 52.86±8.85 65.62±15.541) 53.20±9.72 68.63±16.971)3)情感職能 64.64±11.62 75.81±14.481) 65.08±12.37 74.78±13.451)精神健康 53.45±9.70 55.25±10.43 55.69±10.82 68.95±12.772)3)軀體相關(guān)生活質(zhì)量 67.82±10.53 72.71±9.861) 66.85±11.25 78.32±11.491)3)心理相關(guān)生活質(zhì)量 54.92±11.46 61.24±12.031) 58.58±10.77 69.73±13.442)3)總分 126.42±15.75 133.38±14.711) 127.62±18.19 141.38±16.942)3)

3 討論

胸腺瘤高發(fā)于前縱隔，組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜多變，多為良性，但其中某些類型呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，遠(yuǎn)期預(yù)后差，而手術(shù)切除仍是目前的首選治療手段〔5〕。傳統(tǒng)手術(shù)方案需要在直視下將瘤體切除，因此需采取正中劈胸骨或右胸腋下切口等入路，盡管操作簡(jiǎn)單，切除效果好，但對(duì)患者損傷較大，尤其是老年胸腺瘤患者。此外，術(shù)后并發(fā)癥較高，也限制了傳統(tǒng)手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用〔3，6〕。電視胸腔鏡輔助下手術(shù)可有效解決以上難題，同時(shí)也可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野和病灶暴露效果，具有多重優(yōu)勢(shì)，提示可在老年胸腺瘤患者中使用。

本研究表明電視胸腔鏡輔助下手術(shù)治療老年胸腺瘤的效果較好，減少了對(duì)患者機(jī)體的損傷，并加快了術(shù)后恢復(fù)，均與電視胸腔鏡輔助下手術(shù)的微創(chuàng)外科理念有關(guān)。減少機(jī)體損傷對(duì)老年胸腺瘤患者的術(shù)后恢復(fù)具有至關(guān)重要的意義。此外，微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，尤其是肺部感染、上肢運(yùn)動(dòng)障礙，主要原因?yàn)殡娨曅厍荤R輔助下手術(shù)避免了疼痛，減少了術(shù)后患者因疼痛不敢用力呼吸、咳嗽和排痰，影響呼吸功能恢復(fù)，因此增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。

盡管電視胸腔鏡輔助下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相比于開胸手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，但前者術(shù)前禁忌穿刺活檢，有些學(xué)者建議不適用于惡性胸腺瘤，但也有學(xué)者建議可用于惡性胸腺瘤的治療〔8，9〕。本研究提示電視胸腔鏡輔助下手術(shù)可獲得與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，這與張凱等〔10〕的研究結(jié)果一致。

由于胸腺瘤患者易伴發(fā)神經(jīng)肌肉及造血系統(tǒng)等多種少見的自身免疫疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此生活質(zhì)量也是評(píng)價(jià)手術(shù)方案優(yōu)劣的直接指標(biāo)。除個(gè)別因素外，微創(chuàng)組術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，表明電視胸腔鏡輔助下手術(shù)對(duì)改善老年胸腺瘤患者的生活質(zhì)量有效，與其對(duì)患者損傷小及術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。

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