洪云飛 宋麗娟 陳 苗 畢珍瓊 (云南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650204)

急性心肌梗死(AMI)導(dǎo)致心肌的缺血缺氧而壞死〔1〕。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已逐漸成為治療冠心病的重要手段，尤其是對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)，成為AMI的首選治療方案。然而在急診PCI術(shù)中，慢血流成為手術(shù)療效不佳、增加術(shù)后心衰、增加死亡率的重要原因，如何避免直接PCI術(shù)中慢血流發(fā)生及發(fā)生以后的治療成為改善直接PCI療效的重要命題。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)是去除冠脈內(nèi)血栓的一種方法，理論上可以減少慢血流的發(fā)生，改善患者預(yù)后〔2～4〕。本文探討血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死直接PCI術(shù)的臨床使用是否能改善慢血流的發(fā)生，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2012年9月因急性STEMI于我科住院的314例患者，急性胸痛發(fā)作時(shí)間均位于12 h之內(nèi)，符合行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈急診PCI術(shù)的指征;均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除心源性休克患者、補(bǔ)救PCI、易化PCI和曾行冠脈搭橋術(shù)患者。按照手術(shù)計(jì)劃不同，觀察分為3個(gè)組進(jìn)行。第一組(未抽吸組)2009年3月到12月底共46例患者，均未使用抽吸導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變后，使用球囊擴(kuò)張，再植入支架;第二組(選擇性抽吸組)2010年1月到2011年12月共186例急診PCI患者，選擇經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷較重的病例進(jìn)行血栓抽吸，其中45例患者血管造影發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷較重進(jìn)行血栓抽吸，再植入支架;未發(fā)現(xiàn)明顯血栓則經(jīng)球囊擴(kuò)張病變后植入支架;第三組(非選擇性抽吸組)2012年1月到8月，共82例患者，69例直接使用抽吸導(dǎo)管，余13例患者因抽吸導(dǎo)管不能通過(guò)，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，再使用抽吸導(dǎo)管抽吸。比較3組慢血流的發(fā)生率，隨訪術(shù)后1 w、3個(gè)月EF值變化。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 在冠狀動(dòng)脈造影前，3組患者均嚼服腸溶阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，常規(guī)穿刺右橈動(dòng)脈，造影時(shí)肝素鈉先給3 000 U經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入，造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管擬行PCI后，再按100 U/kg補(bǔ)充肝素鈉經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入。以6F Judikin's(Cordis公司)導(dǎo)管或5F左右冠共用導(dǎo)管(Terumo公司)行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈至少采用兩個(gè)互相垂直的體位進(jìn)行投照，應(yīng)用校正的TIMI計(jì)幀法(CTFC)對(duì)支架植后3組患者冠狀動(dòng)脈的血流進(jìn)行評(píng)價(jià)，CTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)。

1.3 血栓抽吸導(dǎo)管 血栓抽吸導(dǎo)管采用EXPORT導(dǎo)管(Medtronic公司)，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后，沿導(dǎo)絲送入EXPORT導(dǎo)管，后接20 ml專(zhuān)用注射器，在距離病變1 cm左右開(kāi)始持續(xù)負(fù)壓吸引，逐漸緩慢通過(guò)病變，重復(fù)操作若干次(多數(shù)2～4次)，抽吸過(guò)程中可經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影觀察血流及血栓的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，均以±s表示;組間差異顯著性用方差分析檢驗(yàn)，方差分析中均數(shù)兩兩比較用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較 三組患者年齡、性別無(wú)差異(P＞0.05)。同樣的，高血壓、糖尿病、吸煙情況以及Killip分級(jí)的比例三者都比較均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 各組造影及PCI術(shù)后結(jié)果比較 3組PCI患者術(shù)中均未發(fā)生由介入器械所致相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第一、二、三組慢血流發(fā)生率TIMI計(jì)幀數(shù)、術(shù)后1 w、3個(gè)月EF兩兩差異顯著(P＜0.05)，三組患者使用球囊數(shù)也逐漸減少 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 造影及PCI術(shù)后結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張后植入支架方式在治療急性STEMI時(shí)，常導(dǎo)致血栓被擠壓破裂而脫落〔5〕。血栓脫落可造成遠(yuǎn)端血管床微循環(huán)栓塞，從而發(fā)生慢血流現(xiàn)象，減少了心肌組織灌注，導(dǎo)致圍術(shù)期及術(shù)后心功能不全、支架內(nèi)血栓、死亡等MACE事件增加，大大降低直接PCI的療效。盡管我們?cè)诼靼l(fā)生后采取了冠脈內(nèi)注入替羅非班、地爾硫艸卓、硝酸甘油等藥物，但療效不佳。如何避免直接PCI術(shù)時(shí)血栓被擠壓破碎發(fā)生慢血流現(xiàn)象成為急性心肌梗死直接PCI的最大挑戰(zhàn)。

從理論上講，在植入支架前有效地去除堵塞血管內(nèi)血栓，就能防止球囊擴(kuò)張或植入支架時(shí)血栓被擠壓破碎發(fā)生慢血流現(xiàn)象，真正恢復(fù)冠脈的有效血流。有研究顯示血栓抽吸治療雖然可以提高心肌血流灌注，減少遠(yuǎn)端血栓栓塞，但不能改善臨床預(yù)后〔6，7〕。

2008年，EuroPCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是全球第一個(gè)證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善急性STEMI患者心肌灌注和預(yù)后較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。共入選1 071例STEMI患者，在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組(535例)和單純PCI(536例)。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸再行PCI。結(jié)果顯示，與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌呈色分級(jí)在0～1級(jí)比率顯著降低(17.1%比26.3%，P＜0.001);隨訪1年，與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者總死亡率顯著降低(5%比8%，P=0.045)，再梗死率也有降低趨勢(shì)(2%比4%，P=0.06)，并可以顯著降低1年隨訪時(shí)的全因死亡率和心源性死亡率〔8〕。

本研究選用的EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管與6F指引導(dǎo)管配合使用，具有較高的血栓抽吸效率和安全性。在本研究中接受血栓抽吸的患者均未發(fā)生血栓抽吸導(dǎo)管所致相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)抽吸后植入支架無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生明顯降低，冠脈血流得到了明顯的改善，心功能得到明顯的改善，患者的生活質(zhì)量得到明顯的改善。究其原因:①經(jīng)血栓抽吸后最大程度的清除了血栓、破裂斑塊及其內(nèi)容物等造成微血管栓塞的物質(zhì)，避免了植入支架時(shí)上述物質(zhì)被擠壓后隨血流進(jìn)入微血管，減少了遠(yuǎn)端血管的栓塞，縮小了瀕死心肌的面積;②血栓抽吸后局部病變暴露更加充分，有利于支架尺寸的選擇，避免了支架選擇的過(guò)才，支架長(zhǎng)度的降低有助于再狹窄及支架內(nèi)血栓的發(fā)生，較長(zhǎng)的支架完全貼壁也困難，往往需要后擴(kuò)張球囊高壓擴(kuò)張，這也是造成慢血流現(xiàn)象的原因之一。

本研究提示，首先，急性STEMI直接PCI中首先進(jìn)行血栓抽吸與傳統(tǒng)PCI相比，不僅能有效降低血栓負(fù)荷，大幅度減少慢血流現(xiàn)象發(fā)生，增加心肌的有效灌注，改善患者近期臨床預(yù)后。從我們有限的(時(shí)間較短，病例數(shù)量也偏小)觀察來(lái)看，可以使患者遠(yuǎn)期獲益，改善患者預(yù)后，前景光明。其次，傳統(tǒng)的急性STEMI直接PCI是當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變達(dá)血管遠(yuǎn)端后，立即使用球囊擴(kuò)張閉塞血管段，通過(guò)該研究和其他的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們今后直接PCI的策略應(yīng)該是當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變達(dá)血管遠(yuǎn)端后，首先使用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，然后再植入直接。一方面可以明顯降低慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，改善臨床預(yù)后;另一方面可以節(jié)約一個(gè)球囊的費(fèi)用，降低醫(yī)療支出。再次，在急性心肌梗死患者，單純血管造影判斷血栓負(fù)荷不是一個(gè)理想的檢查手段，如果血栓不突出血管壁形成充盈缺損就無(wú)法發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行非選擇性血栓抽吸可將大部分血栓吸出，避免慢血流現(xiàn)象、改善預(yù)后。

1 Lopasehuk GD，Belke DD，Gamble J，et al.Regulation of fattyacid oxidation in the mammalian heart in health and disease〔J〕.Biochimica Biophysica Acta，1994;1213(3):263-76.

2 Moura LM，Rocha-Gonealves F，Zamorano JL，et al.New cardiovascular biomarkers:clinical implications in patients with valvular heart disease〔J〕.Exp Rev Cardiovascu Therapy，2008;6(7):945-54.

3 Berdague P，Cafin PY，Barazer I，et al.Use of N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide assay for etiologic diagnosis of acute dyspnea in elderly patients〔J〕.Am Heart J，2006;151(3):690-8.

4 于 江，趙迎春，高 霞，等.經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影效果觀察〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2006;12(3):413-4.

5 莫雪玲.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入138例的護(hù)理〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009;8(6):105-6.

6 Detry JM，Leclercq PJ.Trimetazidine European Multicenter Study versus propranold in stable angina pectoris:contribution of Holter electrocardiographic ambulatory mornitoring〔J〕.Am J Cardiol，1995;76(6):88-11B.

7 Carmona F，Manso PH，Vicente WV，et al.Risk stratification in neonates and infants submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:a multimarker approach combining inflammatory mediators，N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and troponin Ⅰ〔J〕.Cytokine，2008;42(3):317-24.

8 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial and femoral approaches:the access study〔J〕.J Am Coll Cardiol，1997;29(6):1269-75.