朱海霞 (內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

充血性心力衰竭是心臟病終末期可嚴重者可導致死亡〔1〕。近年來米力農(nóng)在治療多種心力衰竭中的效果突顯出來〔2～4〕。不同老年充血性心力衰竭患者同種治療方案的效果也不同，提示可能有多種因素影響療效，故應(yīng)根據(jù)患者的具體病情來進行治療。本研究分析影響米力農(nóng)治療充血性心力衰竭效果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院心內(nèi)科2008年4月至2011年5月的295例老年充血性心力衰竭患者，根據(jù)治療方案分為米力農(nóng)組和美托洛爾組，入選標準:(1)心功能為Ⅱ～Ⅳ級;(2)左心室射血分數(shù)≤40%;(3)靜息心率≥65次/min;(4)簽署知情同意書;(5)治療依從性較好。排除標準:(1)未完成相應(yīng)治療方案者;(2)排除Ⅱ度以上房室傳導阻滯及惡性心律失常;(3)慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘;(4)使用免疫抑制劑;(5)對常規(guī)心力衰竭藥物存在2種以上過敏者;(6)嚴重肝腎功能異常;(7)甲狀腺功能異常;(8)使用免疫抑制劑者。米力農(nóng)組:172例，其中男93例，女79例，年齡62～85歲，平均年齡(72.5±13.7)歲;NYHA分級:Ⅱ級55例，Ⅲ級68例，Ⅳ級49例;病因診斷:冠心病35例，心肌病29例，高血壓82例，瓣膜病43例，其他18例。美托洛爾組:123例，其中男67例，女56例，年齡61～86歲，平均年齡(74.3±12.9)歲;NYHA分級:Ⅱ級39例，Ⅲ級51例，Ⅳ級33例;病因診斷:冠心病24例，心肌病19例，高血壓63例，瓣膜病27例，其他15例。

1.2 治療方法 所有患者均給予利尿劑、ACEI、地高辛、吸氧等常規(guī)治療，米力農(nóng)組在此基礎(chǔ)上給予米力農(nóng)治療，其中53例患者給予腦鈉肽輔助治療。米力農(nóng):采用30～50 μg/kg的負荷量緩慢靜注 10 min，繼以 0.75 μg·kg－1·min－1靜脈滴注，每天6～8 h。腦鈉肽:采用重組人腦鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司)，0.007 5 mg·kg－1·min－1靜脈滴注。所有患者均持續(xù)治療1 w。美托洛爾組在此基礎(chǔ)上給予6.25 mg/d美托洛爾治療。

1.3 觀察指標 分析兩組的治療效果，治療前、治療1 w后的左室超聲心動圖(舒張末期內(nèi)徑EDD、收縮末期內(nèi)徑ESD、射血分數(shù)EF和心指數(shù)CI)、血清生化(腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白cTnI和去甲腎上腺素NE)和常規(guī)指標(心率HR、NYHA和平均肺動脈壓MPAP)。

1.4 治療效果評價標準 根據(jù)心功能及體征情況進行療效評價〔5〕:有效:心功能改善至少1級，呼吸困難癥狀減輕，肺部濕啰音減少;顯效:心功能改善至少2級，呼吸困難、肺部濕啰音消失或顯著改善;無效:心功能和以上癥狀均無改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料均以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析各影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療效果比較 米力農(nóng)組有效118例(其中顯效61例)，54例無效，總有效率為68.60%;美托洛爾組有效81例(其中顯效44例)，42例無效，總有效率為65.85%;兩組的治療總有效率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

2.2 兩組的治療前后的各指標比較 兩組治療1 w后的左室超聲心動圖、血清生化和常規(guī)指標均優(yōu)于治療前(P＜0.05，P＜0.01);美托洛爾組治療1 w后的MPAP水平低于美托洛爾組(P＜0.05)，其余指標均無統(tǒng)計學差異。見表1。

2.3 影響米力農(nóng)治療效果的單因素分析 治療有效和無效者在年齡、NYHA分級、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、下肢水腫、心律失常、BNP、1年內(nèi)因心力衰竭住院、肺動脈高壓和腦鈉肽治療上的分布有差異(P＜0.01)。見表2。

2.4 影響米力農(nóng)治療效果的多因素分析 影響米力農(nóng)治療老年充血性心力衰竭的因素有年齡、NYHA分級、冠心病、LVEF、肺部啰音、下肢水腫、心律失常、BNP、肺動脈高壓和腦鈉肽，見表3。

表1 兩組治療后不同時間點的各指標比較(±s)

表1 兩組治療后不同時間點的各指標比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與美托洛爾組比較:3)P＜0.05

組別 EDD(mm) ESD(mm) EF(%) CI(L/min/m2) BNP(ng/L)25 936.83±128.55治療1 w后 61.60±9.541) 42.27±9.761) 51.32±7.942) 2.47±0.341) 372.49±52.372)美托洛爾組治療前 64.78±13.42 48.72±11.46 38.67±6.47 2.25±0.19 992.65±152.18治療1 w后 60.52±10.611) 43.59±8.851) 49.06±9.252) 2.34±0.421) 427.40±66.742)組別 cTnI(ng/L) NE(ng/L) NYHA(級) MPAP(mmHg) HR(次/min)米力農(nóng)組治療前 65.41±12.27 47.56±10.38 37.54±5.16 2.16±0.3.63 97.37±12.48治療1 w后 105.72±22.622) 337.52±32.842) 2.38±0.482) 15.39±2.272) 81.72±8.232)美托洛爾組治療前 325.28±52.31 712.53±74.63 3.29±0.73 25.16±3.75 101.59±13.25治療1 w后 113.68±36.952) 376.27±41.492) 2.24±0.502) 17.46±1.752)3) 83.05±9.462)米力農(nóng)組治療前 352.46±61.58 654.68±65.01 3.42±0.65 23.83±

表2 充血性心力衰竭米力農(nóng)治療效果基線資料的單因素分析

表3 影響米力農(nóng)治療心力衰竭效果的多變量Logistic分析

3 討論

常規(guī)內(nèi)科治療是充血性心力衰竭治療的主要手段，多種因素可影響療效〔2〕。米力農(nóng)是新一代正性肌力藥物，是一種磷酸二酯酶抑制劑，對難治性心力衰竭有效，此外，其還可擴張外周血管并改善心室舒張功能〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)可改善充血性心力衰竭的臨床癥狀。與相關(guān)報道〔7，8〕一致，此外，美托洛爾是心臟選擇性β-受體阻斷藥，對β1-受體有選擇性阻斷作用，常用于多種心力衰竭的治療。本研究提示米力農(nóng)和美托洛爾的治療效果相當，表明米力農(nóng)用于老年充血性心力衰竭的治療有一定的價值和可行性。

不同患者米力農(nóng)同種治療方案的效果存在差異，推測影響治療效果的因素可能來源于患者本身。高齡患者由于機體代償能力降低，當出現(xiàn)充血性心力衰竭時，會對包括心臟在內(nèi)的多個靶器官造成損傷，預(yù)后較差，因此應(yīng)對于高齡患者應(yīng)縮短癥狀出現(xiàn)至入院治療的時間，及早給予血運重建或藥物強化治療，避免對心肌造成損傷〔9〕。NYHA分級較低、肺部啰音和下肢水腫等均可提示充血性心力衰竭的病情嚴重，陳燕等〔10〕通過單因素分析發(fā)現(xiàn)肺部啰音和下肢水腫均是導致心力衰竭患者預(yù)后較差的影響因素，但其認為NYHA分級較低不是影響心力衰竭的因素，可能與樣本入組標準存在差異有關(guān)。宋芳等〔11〕的研究也指出NYHA分級是影響心力衰竭預(yù)后的危險因素，與本研究的結(jié)論一致。

趙巧鳳等〔12〕的研究指出合并冠心病的心力衰竭預(yù)后較差，除給予常規(guī)治療外，還建議給予環(huán)磷腺苷葡胺治療。此外，也有研究指出血脂異常也是導致合并冠心病心力衰竭患者預(yù)后較差的可能原因，建議通過降低HDL-C水平來提高預(yù)后〔11〕。心律失?？蓪е骡啦⒓又爻溲孕牧λソ叩谋脫p傷，李曉東等〔13〕建議采用卡維地洛降低心力衰竭患者惡性心律失常的發(fā)生率，并提高致顫閾值，達到抑制觸發(fā)活動產(chǎn)生的心律失常。左心疾病可導致心力衰竭和肺動脈高壓〔14〕，而當心力衰竭繼發(fā)肺動脈高壓時，一般提示左室收縮功能受損，左心室和心房的壓力增大，唐祖勝等〔15〕建議采用法舒地爾治療舒張性左心衰竭相關(guān)性肺動脈高壓癥狀。

BNP由心臟合成分泌的，當心力衰竭狀態(tài)時其分泌量增多，可用于診斷和評價心力衰竭病情，在心力衰竭代償過程中起重要作用〔16〕。重組人腦鈉肽與內(nèi)源腦鈉肽類似，可用于充血性心力衰竭的輔助治療。

綜上所述，影響米力農(nóng)治療老年充血性心力衰竭的因素較多，在給予抗心衰治療的同時，應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定治療方案，對合并冠心病、心律失常、下肢水腫、肺動脈高壓及心功能較低者不建議使用米力農(nóng)，必要時可輔助腦鈉肽提高療效。

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